haku palaute sivukartta

 

OYS Radiologia
Keskiviikkomeetingesitelmä
19.3.2003

Akuutit ei-traumaattiset keuhkojen CT-löydökset 
 
Esitelmä: sl Johanna Alanen
Ohjaaja: oyl Airi Jartti

Keuhkoinfektiot 

Pneumonia 
Thorax-kuva on primääritutkimus keuhkoinfektiota epäiltäessä. Pneumonian laajuus, kavitaatiot, mediastinumin adenopatia ja effuusiot voidaan usein arvioida natiivikuvasta. CT on hyödyllinen komplisoituneissa tai epäselvissä tapauksissa. Löydökset ovat tarkemmin karakterisoitavissa kuin natiivikuvassa, mm. keuhkokonsolidaatiot, joihin voi liittyä ilmabronkogrammi, peribronkovaskulaarinen kuviolisä, sentrilobulaariset varjostumat, mattalasi, keuhkonekroosit, -abskessit, -empyeemat ja mediastinumin adenopatia.

Lobaaripneumonian radiologinen löydös on yleensä homogeeninen, ei-segmentaalinen konsolidaatio. Koska  ilmatiet säästyvät, nähdään konsolidaation alueella ilmabronkogammi eikä keuhkon tilavuus pienene. Bronkopneumoniassa konsolidaatit ovat yleensä multifokaalisia ja keskittyvät ilmateiden läheisyyteen tai ympärille. Ilmateiden inflammaatio voi johtaa obstruktioon ja atelektaasiin, joskus pneumatoseelen muodostumiseen. Ilmabronkogrammia ei yleensä ole ja keuhkon tilavuus pienenee. Lobaaripneumonian aiheuttaja on usein Streptococcus pneumoniae ja bronkopneumonian Stafylococcus aureus ja Gram-negatiiviset bakteerit (esim.Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Serratia marcescens, Proteus sp., E. coli, Pseudomonas aeuriginosa, Haemophilus influenzae). Käytännössä vaihtelua on kuitenkin paljon.

Anaerobiset pneumoniat voivat olla akuutteja, mutta ylensä ne ovat subakuutteja tai kroonisia. Suurin osa aiheutuu suun infektoituneen sisällön aspiraatiosta. Radiologisesti anaerobiset infektiot näkyvät pneumoniana, johon liittyy usein kavitaatio tai empyeema tai keuhkoabskessina. Uni- tai multifokaalinen pneumoninen konsolidaatio sijaitsee yleensä oikealla ylälohkon posteriorisessa, alalohkon apikaalisessa tai posterobasaalisessa segmentissä.

Mykoplasmapneumonian radiologiset löydökset ovat vaihtelevia. Yleensä todetaan aluksi alalohkossa unilateraalisesti  läiskittäinen/nodulaarinen, segmentaalinen peribronkiaalinen konsolidaatio, joka laajenee sublobaariseksi tai lobaariseksi ja homogeeniseksi.

Viruspneumoniat ovat lapsilla yleisiä, mutta aikuisilla harvinaisia. Aiheuttaja voi aikuisilla olla esimerkiksi Influenzae A tai B. Konsolidaatiot vaihtelevat pienistä suuriin, pleuraneste on yleistä. Varicellan aiheuttamassa pneumoniassa nähdään  laaja-alaisia 5-10 mm noduluksia, jotka voivat yhtyä. Nämä häviävät yleensä viikon kuluessa, mutta voivat kestää kuukausiakin ja kalkkeutua.

Tuberkuloosi
Primäärituberkuloosissa tyypillinen löydös on tiivis, homogeeninen konsolidaatti. Tyypillinen sijainti on keskilohko, lingula, alalohkot tai joskus myös ylälohkon anteriorinen segmentti. Adenopatia ja pleuraneste ovat yleisiä. Kavitaatioita on noin 8-29% tapauksissa. Bronkogeeniselle levämiselle ovat tyypillisiä tree-in-bud leesiot, sentrilobulaariset nodulukset, asinaariset varjostumat ja isot lobulaariset konsolidaatiot. Postprimaaritubin löydöksiin kuuluu ylälohkopainotteisuus, rauhassuurentumien puuttuminen ja kavitaatiot. Miliaarituberkuloosissa esiintyy massiivia lymfa- tai hematogeenista leviämistä. CT:ssä nähdään 1-3 mm noduluksia.

Keuhkoabskessi
Sentraalinen keuhkoabskessi on yleensä helppo tunnistaa, vaikkakin erottaminen nekroottisesta tuumorista voi olla vaikeaa. Abskessissa nähdään paksut, tehostuvat reunat ja abskessin sisällä nestettä ja ilmaa. Perifeerisen abskessin ja empyeeman erottaminen ei yleensä onnistu ilman CT:tä.  Empyeema on muodoltaan linssimäinen,ohutseinäinen pleuranestekertymä ja muodostaa tylpän kulman rintakehän seinämään nähden. Keuhkosuonet komprimoituvat ja siirtyvät empyeeman ympäriltä. Perifeerisen keuhkoabskessin seinämät ovat paksut, epäsäännölliset ja abskessi on muodoltaan pyöreähkö. Kulma rintakehän seinämään nähden on jyrkkä. Pulmonaalisuonet suuntautuvat kohti abskessia. Paksuseinäinen keuhkokaviteetti on kuitenkin ensisijaisesti tuumorisuspekti. Benigniin kavitaatioon viittaa alle 1mm paksuinen seinämä. 95 % kavitaatiosta, joiden seinämä on yli 15 mm paksuinen on maligneja.

Bronkioliitti
Bronkioliitti on pienten ilmateiden inflammaatiosta käytettävä termi. Pieniä ilmateitä affisioivat taudit aiheuttavat usein merkittävää obstruktiota. Bronkioliitit jaetaan patologisen luokittelun perusteella sellulaariseen, respiratoriseen ja konstriktiiviseen bronkioliittiin sekä bronchiolitis obliterans ja organisoituvaan pneumoniaan (BOOP). Bronkioliittien yleisimpiä syitä ovat infektiot, tupakointi, sidekudossairaudet, immunologiset sairaudet, elinsiirrot, hypersensitiviteetti pneumoniitti, krooninen aspiraatio ja sädereaktio. Bronkioliittien tärkeimmät löydökset ovat bronkusten seinämien paksuuntuminen, luumenin kaventuminen, bronkiolien dilatoituminen ja täyttyminen limalla tai muulla materiaalilla. HRCT:ssä löydöksenä nähdään ´tree-in-bud´, joka muodostuu nestetäyteisestä bronkiolista, jonka ympärillä on inflammaatiota. Muita löydöksiä ovat sentrilobulaariset nodulit, mattalasi ja konsolidaatiot.

Aspiraatio
Tavallisimmat altistavat tekijät ovat alentunut tajunnantaso ja nenämahaletku, joka estää esofagogastrisen sfinkterin toiminnan. Kliiniset ja radiologiset muutokset ilmaantuvat parin tunnin kuluessa happaman mahansisällön aspiraatiosta. Hapan mahaneste vaurioittaa alveolien seinämää ja alveokapillaarinen permiabiliteetti lisääntyy. Radiologiset löydökset voivat olla vaihtelevia, mutta tiettyjä yhtäläisyyksiä esiintyy. Infiltraatit ilmaantuvat parin tunnin kuluessa ja progredioivat 1-2 vuorokauden ajan. Komplisoitumattomissa tapauksissa infiltraatit häviävät 1-2 viikon kuluessa. Infiltraatit ovat diffuuseja, läiskittäisiä ja usein bilateraalisia tai oikeanpuoleisia ja sijaitsevat keuhkojen basaaliosissa tai perihilaarisesti. Oikealla tyypillisin sijainti on ylälohkon posteriorisessa ja alalohkon apikaalisessa tai posterobasaalisessa segmentissa.Komplikaationa voi olla ARDS:n kehittyminen tai sekundaari-infektio.

Keuhkoödeema 

Keuhkoödeeman yleisin syy on kardiogeeninen, yleensä sydämen vasemman puolen pettäminen. Muita ödeeman syitä ovat munuaisinsuffisienssi ja keuhkokapillaarivaurio. Keuhkoödeeman diagnostiikka ja seuranta tapahtuu natiivithorax-kuvien avulla. Keuhkoödeemassa pulmonaaliarteriat ja –venat laajenevat. HRCT:ssä interstitiellissä ödeemassa nähdään interlobulaariseptojen, subpleuraalisen ja peribronkovaskulaarisen interstitiumin paksuuntumista. Alveolaarisessa ödeemassa nähdään mattalasia sekä pleura- ja perikardiumeffuusioita. Ödeemamuutokset sijaitsevat usein perihilaarisesti ja keuhkojen alaosissa.COPD-potilailla ödeema on vähäisempää huonomman perfuusion alueilla ja runsaampaa normaalimman keuhkon alueella.

Akuutti keuhkoreaktio 

Akuuteille keuhkoreaktioille tunnusomaista on mattalasikuvioitus. Mattalasi näkyy HRCT:ssä keuhkon tiheyden lisäääntymisenä ja kuvastaa taudin aktiivisuutta. Mattalasi voi johtua septaalisen tai alveolaarisen interstitiumin minimaalisesta paksuuntumisesta, alveoliseinämien paksuuntumisesta tai alveolien osittaisesta täyttymisestä nesteellä tai soluilla. Hyvin monissa keuhkosairauksissa voidaan nähdä mattalasimuutosta, erotusdiagnostiikassa on tärkeä tietää ovatko potilaan oireet akuutteja, subakuutteja vai kroonisia. Erotusdiagnostinen luettelo on hyvin laaja. Akuutteja syitä mattalasille ovat akuutti interstitiaalipneumonia (AIP) tai muut diffuusin alveolivaurion aiheuttavat syyt, ARDS, keuhkoödeema, diffuusi keuhkohemorrhagia, pneumoniat, akuutti eosinofiilinen pneumonia ja akuutti sädepneumoniitti.

Akuutti interstitiaalipneumonia (AIP)
Akuutti interstitiaalipneumonia on harvinainen tauti, jonka ennuste on huono; jopa 90 % menehtyy  yleensä 1-2 kuukauden kuluessa. AIP:n aiheuttajaa ei tiedetä, yleensä sitä edeltää ylähengitystieinfektion oireet, joita seuraa nopeasti lisääntyvä hengenahdistus ja hengityslama. Potilaat tarvitsevat respiraattorihoitoa yleensä 1-2 viikon kuluessa. AIP:ssa tapahtuu diffuusi alveolivaurio. HRCT:ssä nähdään laajoja läiskäisiä mattalasimuutoksia ja lisääntyvää konsolidaatiota. Myöhemmin, aikaisintaan 7 päivän kuluttua oireiden alkamisesta voi ilmaantua keuhkorakenteen häiriintymistä ja traktiobronkiektasioita. Muutokset voivat painottua basaalisesti ja dorsaalisesti.

Adult respiratory distress syndrome (ARDS)
ARDS:ssa kapillaarien endoteelivauriosta aiheutuu ödeema ja alveolien epiteelivaurion johdosta proteiinipitoinen neste pääsee alveolaaritilaan. ARDS:n seuranta tapahtuu natiivithorax-kuvien avulla, mutta CT:stä voi olla hyötyä komplisoituneissa tapauksissa tai erotusdiagnostisissa ongelmissa. HRCT:ssä nähdään painovoiman mukaan jakautuvaa mattalasimuutosta ja konsolidaatioita. Nämä voivat olla diffuuseja tai läiskittäisiä ja esiintyvät yleensä karttamaisesti. Interlobulaariseptojen paksuuntuminen on harvinaisempaa kuin keuhkoödeemassa. Tagliabue et al tutkivat CT:llä 74 ARDS-potilasta, joilla pääasialliset löydökset olivat ilmatilakonsolidaatiot tai konsolidaatioiden ja mattalasin yhdistelmät. 86 %lla potilaista muutokset jakautuivat painovoiman mukaisesti ja olivat 92 %lla bilateraalisia. 89 %.lla oli ilmabronkogrammeja ja 50 %.lla pleuranestettä.

Diffuusi keuhkohemorrhagia
Hemorrhagian syitä ovat Goodpasturen syndrooma, Wegenerin graulomatoosi, lupus erythematosus, idiopaattinen pulmonaarinen hemosideroosi (IPH), lääkeainereaktiot, antikoagulaatio ja trombosytopenia. HRCT:ssä nähdään akuutissa hemorrhagiassa läiskittäisiä tai diffuuseja konsolidaatioita ja mattalasia, joskus epäsäännölliset sentrilobulaariset nodulukset ovat pääasiallisin löydös. Päivien kuluessa hemosideriiniä sisältävät makrofagit kerääntyvät interstitiumiin ja aiheuttavat interlobulaariseptojen paksuuntumista, joka yhdessä mattalasin kanssa muodostaa tyypillisen ns. crazy-paving-kuvioituksen.

Akuutti eosinofiilinen pneumonia
Akuutti eosinofiilinen pneumonia on akuutti, febriili sairaus, jossa on nopeasti etenevää hengenahdistusta joka johtaa hypokseemiseen hengitysvaurioon. Diagnoosi perustuu oireisiin ja BAL:n huomattavaan eosinofiliaan. HRCT:ssä nähdään aluksi bilateraalisia mattalasimuutoksia, interlobulaariseptojen paksuuntumista, vähäistä pleuranesteilyä ja konsolidaatioita. Septojen paksuuntuminen ja mattalasi voivat aiheuttaa crazy-paving-kuvioituksen.

Akuutti sädepneumoniitti
Keuhkomuutosten vakavuuteen vaikuttavat säteilyn laatu, kokonaisannos, kenttäkoko, fraktiointi, kesto, keuhkoinfektio, muu keuhkosairaus ja kombinoitu kemoterapia. Akuuttia sädepneumoniittia on noin 10-15 %:lla thoraxin alueelle sädehoitoa saaneista. Se havaitaan useammin radiologisesti kuin oireiden perusteella. Sädepneumoniittia esiintyy aikaisintaan 8 viikon kuluttua sädehoidosta, jos sädeannos on ollut vähintään 40 Gy. Oireena on kuiva yskä. HRCT-löydöksiä ovat mattalasimuutos, alveoliitti, interstitiumin pneumoniitti ja varhainen fibroosi. Muutokset rajautuvat yleensä varsin tarkasti sädehoitokentän alueelle.

Keuhkojen lääkeainereaktio
Tärkeä akuuttien keuhkomanifestaatioiden syy sytotoksisia lääkkeitä saavilla. On olemassa useita sytotoksisia ja ei-sytotoksisia lääkeaineita (yli 100), jotka voivat aiheuttaa keuhkoreaktioita. Aikainen diagnoosi on vaikeaa, mutta tärkeää, koska vaurio voi olla progressiivinen ja fataali. HRCT on paras osoittamaan alkuvaiheen löydökset. Keuhkomanifestaationa voivat olla esim. interstitielli pneumonia, diffuusi alveolaarinen vaurio, BOOP, eosinofiilinen pneumonia, ARDS, pulmonaalinen hemorrhagia tai obstruktiivinen bronkiitti.

Muita 
 
Keuhkoinfarkti
Keuhkoinfarkti nähdään CT:ssä yleensä paikallisena, kolmiomaisena, perifeerisenä konsolidaationa (Hampton´s hump). Infarktin kanta on pleuraa vasten ja sen kärjestä voi lähteä juovia keuhkon hilusta kohden. Varjoainetehostuksen jälkeen voidaan nähdä perifeeristä tehostumista infarktialueen reunoilla. Tämä johtuu todennäköisesti bronkiaaliarterioiden kautta tulevista kollateraalisuonista. Infarktialuetta suonittava trombosoitunut keuhkovaltimo voidaan nähdä varsinkin eri suuntien reformaattien avulla.

Atelektaasi
Atelektaasi on tila, jossa keuhkon ilmapitoisuus on vähentynyt ja keuhkon tilavuus pienentynyt. Atelektaasi aiheuttaa suoria ja epäsuoria radiologisia löydöksiä. Suora löydös on interlobaarifissuuroiden siirtyminen. Keuhkon tiiviyden lisääntyminen on yleinen atelektaasin epäsuora löydös, mutta ei ole välttämätön atelektaasin diagnoosille. Muita epäsuoria merkkejä atelektaasista ovat pallean kohoaminen, mediastinumin siirtyminen, kylkiluuvälien kaventuminen ja muun keuhkon yli-ilmastoituminen.Yleisin atelektaasin muoto on resorptiivinen atelektaasi. Se johtuu trakean ja alveolin välisen yhteyden katkeamisesta, esimerkiksi bronkusobstrukiosta. Alveolin sisältämät kaasut resorboituvat vereen ja alveolin tilavuus pienenee. Resorptiivisen atelektaasin alueella ei näy ilmabronkogrammia. Thoraxin tilaa vievä prosessi, esimerkiksi pleuraneste tai pneumothorax aiheuttaa viereiseen keuhkon osaan passiivista atelektaasia. Passiivisen atelektaasin alueella nähdään ilmabronkogrammi. CT-kuvissa painovoiman aiheuttamaa atelektaasia nähdään potilaan maatessa selällään usein keuhkojen dorsobasaaliosissa. Fibroosin aiheuttama keuhkon komplianssin väheneminen ja sidekudoksen lisääntyminen aiheuttaa keuhkon tilavuuden pienenemistä eli cicatrizaatioatelektaasi.

Lähteet

- Grainger RG, Allison DJ.Grainger & Allison´s Diagnostic Radiology

- Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP. Computed body tomography with MRI correlation

- Naidlich, Webb, Muller, Krinsky, Zerhouni, Siegelman. Computed tomography and Magnetic            resonance of the thorax

- Webb WR, Muller NL, Naidich DP. High-Resolution CT of the lung

- Fraser, Pare. Synopsis of Diseases of the Chest

- Goodman LR, Kuzo RS. The Radiologic Clinics of North America, Intensive Care Radiology