haku palaute sivukartta

 

Sairaalalääkäriseminaari 281099
SL N-M.Dalin-Hirvonen
Ohjaaja ylilääkäri P. Hekali

THORAXIN VAMMAT

Thoraxvammat heikentävät vitaaleja elintoimintoja, hengitystä ja verenkiertoa. Sairaalaan kuolleina tuoduista potilaista 2/3:lla thoraxvamma on aiheuttanut kuoleman.

Thoraxvammoilla on monivammapotilaan hoidossa prioriteettiasema. Muut vammat hoidetaan vasta, kun vitaalit elintoiminnat on varmistettu.

Diagnoosilla on yleensä kiire. Ensimmäinen radiologinen tutkimus yleensä on thorax kuva. Vaikeavammaista tutkittaessa on useimmiten tyydyttävä makuukuvaan.

CT on sensitiivisempi osoittamaan thoraxin vammoja, mutta sen ottamiseen menee sen verran aikaa valmisteluineen, että potilaan tila on ensin saatava jotenkin stabiiliksi.

Thorax rtg:llä alkuun ei pyritä selvittämään murtumien olemassaoloa, vaan rintaontelon elinten tilaa ja mahdollisia henkeä uhkaavia tilanteita, kuten tensiopneumothoraxia.

UÄ:llä ensisijaisesti tulkitaan mahdollista hemopericardiumia.

Vammat voidaan luokitella tylppiin ja teräviin. Tylppiä vammoja aiheutuu esim. liikenne- ja työtapaturmien yhteydessä sekä putoamisissa ja kaatumisissa. Teräviä vammoja taas ovat esim. pistovammat ja ampumavammat. Tylppien vammojen osuus thoraxvammoista on suurempi, vain 15 % vammoista on penetroitavia.

THORAXVAMMAT ryhmitellään

- Stabilit murtumat: kylkiluut, sternum, th-ranka
- Epästabilit murtumat
- Hemothorax
- Pneumothorax
- Keuhkokontuusio
- Keuhkolaseraatio
- Muut keuhkovauriot:

Keuhkoherniatio, keuhkotorsio, hukkuminen, lämpövaurio, aspiratio

- Keuhkoputkien ja trachean rupturat
- Ductus thoracicuksen vaurio
- Sydämen vammat: kontuusio, repeämä, tamponaatio
- Hemopericardium
- Pneumopericardium

- Suurten verisuonten vammat
- Ruokatorven vammat
- Pallearepeämä
- Rintakehän perforatio

STABILIT MURTUMAT

Kylkiluumurtumat
Thoraxrtg:llä halutaan sulkea pois komplikaatiot, kuten hemo- ja pneumothorax. Kolmen ylimmän kylkiluun murtuman aiheuttaa yleensä suhteellisen korkeaenergeettinen vaurio. Usein mukana on mediastinumin tai keuhkojen vaurioita. Ylimmät kylkiluut tavallisesti murtuessaan dislokoituvat ja vammaan liittyy mediastinaalinen tai extrapleuraalinen verenvuoto sekä plexus brachialiksen neuropatia. Mikäli näitä edellämainittuja ei ole, ei tarvitse lähteä tekemään kiirellistä angiografiaa.

Alempien kylkiluiden murtumiin liittyy usein pernan, maksan ja munuaisten vaurioita.

Sternumin murtuma
Sternum murtuu suorasta kovasta väkivallasta. Esim. paiskautuminen ohjauspyörää vasten. Usein liittyy muitakin vammoja, kuten usean kylkiluun murtumia ja sydänkontuusio. Sternumin fracturat eivät ole kovin yleisiä, noin 8-10 %:lla tylpän thoraxtrauman potilaista. Sternumin fracturaa on vaikea nähdä AP-kuvasta, sivukuva on paras. Pienet murtumat ovat CT:llä vaikeammin nähtävissä kuin sivukuvasta.

TH-rangan murtumat
Usein yhteydessä pään vammoihin.

TH-rangan murtumiin ei useinkaan liity pahoja viskeraalisia vammoja, sillä sternum ottaa jo sinänsä osan energiasta. Nämä eivät kuitenkaan ole poissuljettuja.

AP-kuva ei yleensä näytä th-murtumaa, sivukuva on paras.

Sternoclavikulaarinen dislokatio

Anteriorinen ei ole vaarallinen.

Posteriorinen voi aiheuttaa vaurioita oesophagukseen, tracheaan ja brachiocephalisiin suoniin. CT on paras havaitsemiskeino.

INSTABILI THORAX

Flail chest=rento-, veltto-, varstarinta=instabili thorax.

Kun kolme tai useampia kylkiluita on murtunut kahdesta tai useammasta kohdasta.

Yleensä hengitysfunktio huononee ja keuhkoihin ilmestyy atelektaaseja.

Merkki korkeaenergeettisestä vammasta.

Ei kuitenkaan välttämättä merkitse suurten suonten, tracheobronchialista tai pallean vauriota. On yhteydessä keuhkokontuusioon, laseraatioon, pneumo- tai hemothoraxiin varsinkin, jos useita kylkiluita on murtunut. Usein myös clavicula tai scapula ovat murtuneet. Näkyy yleensä natiivikuvassa, CT:ssä tai UÄ:llä.

HEMOTHORAX

Voi liittyä sekä tylppiin että teräviin rinnan seinämän tai rintaontelon elinten vammoihin. Verenvuoto voi olla peräisin kylkivälisuonista, arteria tai vena mammaria internasta, suurista sydämestä lähtevistä tai siihen laskevista suonista tai keuhkoista. Veri ei välttämättä liiku pleuratilassa kuten neste varsinkaan hyytyessään. Extrapleuraalinen hematoma on aina paikallinen ja näkyy thoraxkuvissa keuhkoon päin kaarevina pullistumina. Hemothorax ja extrapleuraaliset hematomat häviävät paljon hitaammin kuin keuhkokontuusiomuutokset.

PNEUMOTHORAX

Tylpissä vammoissa pneumothorax syntyy tavallisesti katkenneen kylkiluun pään puhkaistessa reiän keuhkon pintaan.

Terävissä vammoissa puukon tai luodin penetroidessa tai perforoidessa keuhkon. Makuuthoraxkuvasta pneumothoraxin arviointi paljon vaikeampaa kuin pystykuvasta, koska ilma yleensä silloin sijaitsee anteriorisesti ja voi peittyä esim. keuhkokontuusiomuutosten takia.

Tensiopneumothorax eli paineilmarinta eli jänniteilmarinta syntyy, kun keuhkon reikä toimii venttiilin tavoin: sisäänhengityksen aikana ilmaa virtaa pleuraonteloon, mutta uloshengityksen aikana ilmaa ei pääse ulos. Pleuraontelon ylipaine siirtää mediastinumia vastakkaiselle puolelle. Haittaa toisenkin keuhkon ventilaatiota. Pneumothoraxin yhteydessä ilmenee usein ihonalaista emfysemaa. Pneumothorax voi kehittyä hitaasti, siksi on syytä seurata, ottaa kontrollikuvia.

KEUHKOKONTUUSIO

Keuhkokontuusio on keuhkon ruhjevamma.

Saattaa liittyä sekä teräviin että tylppiin rintakehän vammoihin.

Ruhjoutumisesta seuraa paikallinen verenvuoto keuhkokudokseen, tulehdusreaktio, ödema, yskösretentio. Kontuusiokeuhko on altis infektoitumaan.

Paranemisvaiheessa voi keuhkohematoma ilmetä pyörövarjona, joka saattaa simuloida keuhkotumoria. Voi myös muistuttaa keuhkoabscessia.

Yleensä hematoma häviää parissa kolmessa viikossa.

Keuhkokontuusion pahin vaihe on muutaman päivän kuluttua tapaturmasta.

KEUHKOLASERAATIO

Keuhkolaseraatio on keuhkokudoksen repeämä.

Thoraxkuvassa tai CT:ssä voi näkyä ontelo, jossa on nestevaakainta.

CT on parempi kuvantamismenetelmä, koska potilas on yleensä niin huonokuntoinen, ettei pystykuva tule kyseeseen.

TRACHEAN JA BRONCHUSTEN REPEÄMÄT

Trachea repeää yleensä tylpän vamman seurauksena useimmiten välittömästi larynxin alapuolelta. Tyyppivammamekanismi on suora isku potilaan osuessa ohjauspyörään.

Trachean repeämä on yleensä osittainen. Merkkeinä veriyskä, vaikeutunut puhe ja hengitys sekä ihonalainen emfysema.

Intrathorakaalisen trachean repeämän insidenssi 1 %. Vammamekanismi tylppä tai penetroiva. Diagnoosi voi viipyä. Oireina yskä, pehmytosaemfysema, pneumomediastinum, pneumothorax, hemoptysis. Tyypillisin vammapaikka on yleensä pääbronchukset 2 cm carinasta. Tylpän vamman aiheuttama vaurio on yleensä yksittäinen ja poikittainen.

Tracheobronchialiseen ruptuuraan liittyy usein I ja II kylkiluun murtumia ja suurten suonten vaurioita. Bronchuksen vammaan liittyy usein sellainen pneumothorax, joka ei laajene imuhoidolla.

DUCTUS THORACICUKSEN VAURIO

Harvinainen. Aiheutuu yleensä terävästä vammasta. Todetaan imunesteen kertymisestä pleuratilaan.

SYDÄMEN VAMMAT

Tavallisimmat vammamekanismit ovat puukonpisto, liikennetapaturma, ampumahaava.

Sydänlihaskontusio: Liittyy usein sternumin murtuma. Syntyy suorasta kovasta väkivallasta. Tyypillistä intramuraalinen hematoma. Dg vaikea. UÄ + lab.

Sydänlihasruptura: Syntyy esim. ampumavammasta. Mortaliteetti on korkea. Pienet ruptuurat välittömästi hoidettuna voivat selvitä. Rupturaa seuraa hemopericardium.

Sydäntamponaatio
Aiheutuu verenvuodosta pericardiumiin. Vuoto voi olla peräisin itse sydänlihaksesta.

Sydänlihas on voinut myös penetroitua. Tylpässä vammassa vuoto voi olla peräisin pericardiumista, sen suonista, sydämestä itsestään tai onttolaskimoista, aortan tai keuhkovaltimon intraperikardialisesta osasta. Hemopericardium näkyy AP-kuvassa sydänvarjon suurenemisena, telttamaisena muotona. Hemopericardium näkyy CT:ssä hyvin.

Syytä punktoida.

Hemopericardium

Pneumopericardium

AORTAN JA SUURTEN SUOTEN REPEÄMÄT

Aortan repeämä syntyy tavallisesti äkkipysäyksessä, esim. korkealta pudotessa tai auton törmätessä esteeseen. 80 % menehtyy heti, 20 % saadaan sairaalahoitoon.

Aortan repeämä sijaitsee tavallisesti välittömästi vasemman a.subclavian lähtökohdan distaalipuolella, joskus aivan aortan tyvessä.

Aortan repeämään thoraxkuvassa saattaa viitata mediastinumin leveneminen.

Diagnoosi varmistetaan aortografialla, jossa varjoaine menee joko subintimalisesti tai aortan ulkopuolelle pleuran alle. Angiografia tarpeellinen muidenkin suurten suonten tilannetta selvitettäessä. CT voi antaa jo viitettä; aortan epäsäännöllinen muoto, pseudoaneurysma. Mikäli CT:ssä todetaan jotain poikkeavaa, on angiografia indisoitu.
Transoesophagialisessa echocardiografiassa nähdään intimaflappi, pseudoaneurysma, seinämän epäyhtenäisyys tai seinämän hematoma.

RUOKATORVEN VAMMAT

Suurin osa ruokatorven vammoista on iatrogeenisia, tähystyksen tai sondeerauksen yhteydessä syntyneitä. Tylpän vamman yhteydessä erittäin harvinaisia. Rintakehän vammaan liittyessään vakava vamma, koska perforaatio aiheuttaa mediastiniitin, joka johtaa muutamassa tunnissa sepsikseen.

Thorax rtg löydökset usein epäspesifisiä, leveä mediastinum ja pleuraeffuusio vasemmalla. Pneumomediastinum ja hydropneumothorax voivat myös viitata ruokatorven repeämään. Todetaan parhaiten vesiliukoista varjoainetta antamalla läpivalaisussa.

PALLEAREPEÄMÄ

Pallearepeämä syntyy rintaontelon alaosan tai vatsaontelon alueelle kohdistuneesta vammasta. Repeämä on useimmiten vasemmalla puolella, koska suojaa pallean oikeaa puolta.

Thoraxkuvassa tyypillisiä löydöksiä ovat pallean näennäinen kohoasento ja diffuusi varjostuma. Diagnoosin tekemisessä on usein apua nenämahaletkun sijainnista; letku kulkee kardian kautta ensin pallean alapuolelle ja kääntyy sitten takaisin thoraxiin.

Mahalaukun hernioituminen voidaan todeta antamalla peros varjoainetta.

Mahalaukun lisäksi rintaonteloon voi prolaboitua perna, omentti tai osa colonia.

Mediastinumin heilurimainen liike viittaa pallearepeämään.

Kirjallisuus:

Imaging diagnosis of nonaortic thoracic injury

Katherkamathan Shanmygathan, Stuart E. Mirvis

Radiologic C

linics of North America

Val 37; 3: 533 – 551, 1999

The Radiology of chest trauma

Paul M.Dee

Radiologic Clinics of North America

vol 30; 2: 291-305, 1992