haku palaute sivukartta

 

Seminaariesitelmä 15.5. 2002                     
Tekijä SL Keijo Puumala / Ohjaaja Oyl Risto Ojala                          

Perkutaaniset vertebro- ja kyfoplastiat

1. Johdanto
2. Nikamamurtumat 
          2.1. Määrät
          2.2. Syyt
          2.3. Murtumatyypit
          2.4. Komplikaatiot
3. Aikaisemmat hoidot
4. Perkutaaniset vertebro- ja kyfoplastiat
          4.1. Indikaatiot ja kontraindikaatiot
          4.2. Valmistelut
          4.3. Toimenpide
                    4.3.1. Anestesia
                    4.3.2. Tekniikka
          4.4. Komplikaatiot
5. Tulokset
6. Kustannukset
7.Tulevaisuus

1. Johdanto

Yleislääkärit houtuvat hoitamaan usein vanhusten kivuliaita nikamamurtumia. Varsinkin terveyskeskusten vuodeosastojen lääkäreille niiden hoito on lähes jokapäiväistä, potilaat ovat pitkään liikuntakyvyttömiä, eivätkä selviä kotona. Kuitenkin Yhdysvalloissa on arvioitu, että vain 30% nikamamurtumapotilaista hakeutuu lääkärin hoitoon, loput potevat selkäkipunsa kotona särkylääkityksen turvin. Murtumasta aiheutuu keskimäärin 10- 30 vrk sairaalahoitojakso, jopa 95 vuorokauden päivittäisten toimintojen häiriintyminen ja viikkoja ja jopa vuosia kestävä kipu. Perkutaanisella vertebroplastialla (PVP) eli cementoplastialla nikamamurtumaan liittyvä kipu voidaan hoitaa nopeasti noin 80%:lla potilaista. Kyfoplastialla voidaan korjata painunut nikama ja siten selän ryhti, ja laittamalla sementtiä nostettuun nikamaan, asento saadaan pysymään. Suomalaisissa lääkärilehdissä ei ole ollut yhtään mainintaa vertebroplastioista, eikä osteoporoosin ´Käypä hoito´- suosituksessa vuodelta 2000 mainita nikamakorpusmurtumien hoidon osuudessa vertebroplastiasta sanaakaan. Osteoporoosin hoito on nyt yleislääketieteessä ja sisätaudeissa ´muotiaihe´, ja sairaanhoitokustannuksiltaan sitä pidetään suurena kansantautina ja sydän- ja verisuonitautien veroisena .

2. Nikamamurtumat

2.1. Määrät
Yhdysvalloissa on vuosittain 700 000 nikamamurtumaa, joista aiheutuu 150 000 sairaalahoitojaksoa ja 161 000 lääkärissäkäyntiä (8). On arvioitu, että 5%:lla yli 50v naisista on vähintään 1 nikamamurtuma, , ja yli 80vuotiaista 25%:lla. Ikääntyvän naisen selkäkipujen taustalla 10-20%:ssa tapauksista on syynä osteoporoottinen murtuma (7). Euroopassa nikamamurtumista aiheutuu 41 000 sairaalahoitojaksoa vuodessa.

2.2 Syyt
Nikamurtuman tavallisin syy on vaikea osteoporoosi, jossa luun tukipalkkirakenne ohentuu ja heikentyy, ja mineraalipitoisuus laskee. Tälläisen osteoporoottisen nikaman murtumiseen saattaa riittää yskäisy. Osteopoosi johtuu pääasiassa ikääntymisestä, mutta myös pitkäaikaiseen kortisonihoitoon liittyvää ja dietaarista esiintyy. Muita nikamamurtumien syitä ovat trauma, osteolyyttiset metastaasit, hemangioomat, lymfooma ja multippeli myelooma. Vertebroplastilla voidaan hoitaa näitä kasvaimen aiheuttamia nikamakorpusten heikentymiä jo ennen kuin nikamakorpus on murtunut.

2.3. Nikamamurtumatyypit
Traumaan liittyy hyvin monentyyppisiä nikamamurtumia, mutta osteoporoosissa tavallisimpia ovat kiilamainen murtuma, yläpäätelevyn painuminen, ja ylä- ja alapäätelevyn painuminen. Tyypillisimmät murtumapaikat ovat lanne- ja rintarankan nikamat, erityisesti rinta- ja lannerangan raja-alue, mutta myös kaularangassa kompressiomurtumia tavataan.

2.4. Komplikaatiot
Yhden nikaman murtuma aiheuttaa murtumariskin lisääntymistä myös viereisissä nikamissa, koska yhden murtuman vuoksi viereisten nikamien korpusten etureuna kuormittuu lisää painopisteen siirtymisen vuoksi. 14%:lla tulee uusi murtuma vuoden sisällä (7). Nikamamurtumista aiheutuu pitkäaikainen sairastuvuuden ja kuolleisuuden lisääntyminen. Kuolleisuusriski kasvaa 23-34 prosenttia (11). Tämä johtuu vitaalikapasiteetin ja FEV:n laskusta ,eli kehittyy COPD:n kaltainen tilanne, ja tavallinen kuolinsyy onkin pneumonia (8-24). Pitkäikaisesta vuodelevosta aiheutuu trombi- ja keuhkoemboliariskin lisääntyminen. Kyfoosista voi aiheutua myös kylkikaaren ja suoliluun harjan kivulias hankausoireisto.

3. Aikaisemmat hoidot

Nikamamurtumien hoito on pääasiassa konservatiivista. Hoidolla pyritään estämään lisämurtumien syntymistä, ja vähentämään kipua. Hoitoon ovat naisilla kuuluneet estrogeenit, raloksifeeni ja bifosfonaatit, kivuliaissa tapauksissa myös kalsitoniini. Miehillä kaksi viimeksi mainittua. Lisäksi kipua joudutaan hoitamaan särkylääkkeillä, usein vahvoilla opiaateilla. On tarvittu myös selkätukia, tukikorsetteja- ja liivejä (6). Kirurginen hoito on harvoin tarpeen, mutta joskus nikamasolmu häviää lähes kokonaan, nikamasolmun takaosa saattaa painaa selkäydintä tai cauda equinaa, tai murtuma on epästabiili, ja näissä tapauksissa operatiivinen hoito on tarpeen. Ongelmana hoidossa on murtumankiinnitysvälineiden huono pito osteoporoottisessa luussa. Hoitoon liittyy aina luunsiirto. Kirurginen hoito vaatii viikon vuodeosastohoidon, ja luutuminen vie 3-6 kuukautta. Luudutetut 3 nikamaa muodostavat toisiinsa nähden liikkumattoman blokin, ja selästä tulee jäykkä (5). Vertebroplastioita on tehty myös avoimesti.

4. Perkutaaniset vertebro- ja kyfoplastiat

Perkutaaninen vertebroplastia kehitettiin Ranskassa 1984, ja alkoi yleistyä Yhdysvalloissa 1995 lähtien. Yhdysvalloissa kyfoplastioita tehdään tällä hetkellä noin 1000 kpl/ kuukausi, Euroopassa niitä on tehty noin 8000, ja vertebroplastioita kolminkertainen määrä. Suomessa OYS:ssa on tehty noin 20 nikaman vertebroplastia ja 1 kyfoplastia, ja Orton on tehnyt noin 5 vertebroplastiaa. Vertebroplastiassa nimakorpukseen ruiskutetaan pieni määrä akryyliliimaa (polymethylmethacrylate: PMMA), jolla aikaansaadaan nikaman stabiloituminen. Nopean kivunlievittymisen uskotaan liittyvän pääasiassa ohueiden murtumalinjojen mikrosiirtymien estoon, mutta mahdollisesti sementin kovettumisen yhteydessä tapahtuva kuumeneminen tuhoaa pieniä hermonpäätteitä, ja kivun lievittyminen aiheutuu myös tästä. Sementti saattaa olla myös neurotoksista (8-43-46). Kyfoplastiassa liiman ruiskutusta edeltää nikamakorpuksen korkeuden palautus PTA- ballongeilla.

4.1. Indikaatiot ja kontraindikaatiot
Indikaatioita ovat kivulias osteoporoottinen murtuma, oireinen angiooma ja kivulias tuumori, erityisesti, jos tuumoriin liittyy kompressiomurtuman riski. Parhaat tulokset on saatu tuumoreiden hoidossa. Kontraindikaatioita ovat tulehdus, verenvuototaipumus ja epiduraalitilaan yltävät leesiot, esimerkiksi avoin murtumalinja, tai kasvaimen tuhoama nikamakorpuksen takaosa. Yli 6 viikkoa vanha murtuma on vaikea saada kyfoplastialla nousemaan, mutta 4kk vanhojakin on onnistuttu palauttamaan. Vertebroplastian voi tarvittaessa kivun hoidoksi tehdä jopa 6kk vanhaan murtumaan. Kivun liittyminen varmasti murtumaan täytyy varmistaa lisätutkimuksilla. Jos nikama on luhistunut alle 65%:iin alkuperäisestä korkeudesta, saattaa neulan saanti paikalleen olla vaikeaa. Tämä on kuitenkin vain suhteellinen kontraindikaatio, ja tässäkin on saatu hyviä tuloksia ruiskuttamalla bipedikulaarisesti pieni määrä kummallekin puolelle (10).

4.2. Valmistelut
Natiivikuva potilaista on yleensä otettu, usein CT- tutkimuskin on tehty. MRI:llä selvitetään, onko murtuma tuore vai vanha. CT ja MRI- tutkimuksella voidaan myös poissulkea kivun muu syy, esimerkiksi diskusprolapsi, spinaalistenoosi tai fasetti-artropatia. MRI:ssä parhaimpia ovat T1-painotteiset, ja voimakkaasti T2- painotteiset (short-tau inversion recovery) sekvenssit. T1- kuvissa tuoreessa murtumassa katoaa normaali rasvaisen nikamakorpuksen kirkas signaali ja murtuma näkyy tummana, voimakkaasti T2- painotteisissa kuvissa nikamaan tulee kirkasta signaalia turvotuksen vuoksi, ja tämä sekvenssi onkin herkin osoittamaan tuoretta murtumaa. Normaaleissa rasvasuppressoimattomissa T2- kuvissa nikamakorpuksen rasvan kohtalaisen kirkas signaali estää ödeeman näkymisen (8). Meillä kuvataan normaali protokollan mukaiset sagittaali T2 ja T1, aksiaali T1, lannerangasta lisäksi aksiaali T2, ja th-rangassa aksiaali T2 gradientti. Jos haluaa varmistaa, että murtuma on varmasti tuore, on syytä kuvata myös protokollaan kuulumaton sagittaali T2 STIR. Joskus luustokartta on paikallaan, varsinkin, jos magneettikuvausta ei ole saatavilla, tai epäillään laajaa luustometastasointia.

4.3. Toimenpide
4.3.1. Anestesia

Yleensä i.v. sedaatio ja hyvä pehmytkudosten ja periostin paikallispuudutus riittävät. Yhdysvalloissa käytetään yleisanestesia avain silloin kun operoidaan samalla kertaa useita nikamia, ja operaatioaika tulee siten pitkäksi (8). Antibioottiprofylaksiaa käytetään paikoitellen, vaikka sen hyödyllisyydestä ei ole tieteellistä näyttöä. Antibioottia saatetaan sekoittaa myös sementtiin, varsinkin immuunipuutteisilla potilailla (8).

4.3.2. Tekniikka

Käytetään joko läpivalaisu- ( C- kaari) tai CT- ohjausta, mieluiten kumpaakin yhdessä. CT:ssä neulan ohjaus horisontaalisuunnassa on helpompaa, mutta vertikaalisuunnassa neulan korkeuden arviointi nikamakorpuksen sisällä on vaikeampaa. Läpivalaisulla pystytään ruiskutuksen aikana reaaliaikaisesti seuraamaan sementin kulkemista nikamakorpuksessa, ja välttämään komplikaatioita, esimerkiksi ruiskutusta epiduraalitilaan tai kulkeutumista laskimoiden kautta kauemmaksi. Potilas asetetaan vatsalleen, punktiopaikan pehmytkudokset ja periosti puudutetaan lidokaiinilla. Transpedikulaarisesti viedään 10 G neula nikamakorpuksen etukolmannekseen keskiviivaan joskus vasaraa apuna käyttäen. Jos se siihen hyvin saadaan, riittää usein yhdelle puolelle tehtävä toimenpide, mutta jos sijainti jää huonoksi, joudutaan sementti ruiskuttamaan bipedikulaarisesti. Vaihtoehtoisina reitteinä on parapedikulaarinen reitti kylkiluun pään ja pedikkelin välistä Th- rangassa, posterolateraalinen pisto suoraan nikamakorpukseen LS- rangassa ja kaularangassa anterolateraalisesti suoraan nikamakorpukseen. Jotkut tekevät ennen sementin ruiskutusta venografian ruiskuttamalla nikamakorpukseen varjoainetta lekaasin välttämiseksi, mutta koska varjoaine ja sementti ovat viskositeetiltaan hyvin erilaisia, varjoainetutkimuksen ennustavuus on huono (8). Euroopassa venografiaa ei yleensä tehdä. Kun neula / neulat ovat oikeassa paikassa valmistetaan sementti siihen tarkoitetulla laitteistolla. PPMA:n sekoitetaan tungstenia tai tantalumia röntgenpositiivisuuden aikaansaamiseksi. Kovetin on jääkaappilämpöistä kovettumisen hidastamiseksi. Työskentelyaikaa jää tällä tavalla viitisen minuuttia. Aivan löysänä sementtiä ei laiteta, jotta se ei niin helposti kulkeutuisi laskimoihin. Sementtiä laitetaan läpivalaisukontrollissa 2-6ml. Tuumoriin riittää pienikin määrä kivun lievittämiseen. Kyfoplastiassa ballongeilla ensin palautetaan nikaman korkeus. Kyfoplastiassa neulojen täytyy kulkea koko matka varmasti päätelevyjen välissä, jotta toimenpide onnistuu. Nikaman korkeus saattaa spontaanisti palautua hiukan pelkällä vertebroplastialla, ja on kuvattu nikaman korkeus palautuneeksi pelkästään neulaa heiluttelemalla.

4.4. Komplikaatiot
1. Sementin leviäminen väärään paikkaan.
Sementtiä voi kulkeutua diskukseen, mistä ei yleensä ole haittaa. Epiduraalitilaan menevä sementti on hankalin komplikaatio ja saattaa vaatia operaation. Myös hermojuurikanavat voivat tukkeutua. Sementtiä voi mennä paravertebraalilaskimoihin, ja kulkeutua keuhkoihinkin.

2. Infektio.

3. Allergiset reaktiot.
Samaa sementtiä on käytetty yli 20 vuotta proteesien kiinnittämiseen. Pitkäaikaisongelmia ei ole ilmaantunut, mutta allergisia, jopa sydänpysähdykseen johtaneita reaktioita on kuvattu. Perkutaanisessa vertebroplastiassa käytetään kuitenkin huomattavan pieniä määriä sementtiä.

5. Tulokset

70-90% potilaista saa tyydyttävän avun kipuun 12-48 tunnin kuluessa. Hoito on hyvin siedetty, harvoin epäonnistuu, ja komplikaatioita tulee vain 1-6 %:lla. Suurin osa komplikaatioista on oireettomia, eivätkä vaadi hoitoa (1) (2) (3).

6. Kustannukset

Sementti ja kertakäyttöiset instrumentit maksavat noin 340 euroa. Kyfoplastiasetti maksaa 10 kertaa enemmän. Toimenpiteeseen menee lääkärin aikaa noin 30-60 min, ja CT- huoneen ja potilaan valmistelu vievät aikaa lähes saman verran. Potilas voidaan kotiuttaa seuraavana päivänä, Yhdysvalloissa kotiutus tehdään jopa samana iltana. Sairaalahoitopäiviä säästyy siis huomattavasti. Tarkkaa kustannusanalyysia ei ole vielä tehty.

7. Tulevaisuus

Sementti saattaa lähivuosina korvautua fysiologisimmilla aineilla, hydroksiapatiitilla tai luun muodostusta edistävillä aineilla. Jos sementistä saadaan juoksevampaa, ohuemmat neulat ovat mahdollisia. Vaikeassa osteoporoosissa suuren murtumariskin nikamat voidaan hoitaa profylaktisesti. Hoidollisia haasteita ovat vielä vanhat murtumat, sekä useat murtumat ( yli 3 kpl). Tulevaisuus saattaa tuoda avuksi stereotaktisen ohjauksen, tai jonkinlaisen robottiohjauksen.

Lähteet:
1 Chiras J et al, Percutaneous vertebral surgery: techniques and indications, Journal of Neuroradiology, 1997; 24:45-59.

2 Padovani et al., AJNR, 1997; 20:375.

3 Weill et al.,Spinal metastases:indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement, Radiology, 1996; 199:241.

4 Gangi et al, Interventional Musculoskeletal Procedures, Radiographics, 2001; 21: E1-e1.(online only).

5 Myllynen P, Osteoporoottisten murtumien leikkaushoidon erityispiirteet, Duodecim, 1996; 112(22): 2164.

6 Osteoporoosin Käypä hoito- suositus, Duodecim, 2000; 45(16):1772.

7 Paul R, Osteoporoottiset nikamamurtumat ja selkäoireet, lehdistöreferaatti, Duodecim, 1998; 53(32):3669.

8 Mathis J M et al, percutaneous Vertebroplasty: A Developing Standard of Care for Vertebral Compression Fractures, AJNR, 2001; 22:373-381.

9 Peterson J J et al, Percutaneous Vertebroplasty, MIRS-IR,1999; Vol III:6.

10 O`Brien J P et al, Vertebroplasty in Patients with Severe Vertebral Compression Fractures: A Technical Report, AJNR,2000;21:1555-1558.

11 Kado et al., Arch Intern Med, Vol. 179, June 1999 10