haku palaute sivukartta

 

OYS radiologia
Keskiviikkomeetingesitelmä
20.3.2002
Esitelmä: sl Jaakko Niinimäki
Ohjaaja: oyl Eija Pääkkö

Lumbaalisen spinaalistenoosin kuvantaminen

Sisällys:
TAUSTAA 
ANATOMIAA
PATOFYSIOLOGIAA
KUVANTAMINEN
          NATIIVIKUVAUS
          MYELOGRAFIA
          CT
          MRI
          Mittauksista
KUVANTAMISEN MERKITYS
NYKYISET LEIKKAUSTEKNIIKAT
YHTEENVETO
KIRJALLISUUS

Taustaa

Lumbaalinen spinaalistenoosi (LSS) tarkoittaa cauda equinan puristumaa lannerankakanavassa. LSS:n diagnoosikriteerit täyttyvät, jos potilaalla on sekä radiologisesti todistettu cauda equinan tai/ja hermojuuren puristuma (CT, MRI tai/ja myelografia) ja toinen tai molemmat seuraavista oireista: spinaalinen klaudikaatio-oire tai krooninen hermojuuripuristumaoire. Oireinen LSS alkaa yleistyä 50. ikävuoden jälkeen ja leikattujen LSS-potilaiden keski-ikä on n. 60 vuotta. LSS:n insidenssi ja prevalenssi nousee väestön vanhetessa mutta tarkkoja lukuja suomalaisesta aineistosta ei ole tiedossa. LSS:ia todetaan yhä useammin, koska CT- ja MR-kuvausten määrä lisääntyy. LSS:n hoito on ollut totunnaisesti kirurginen, mutta myös konservatiivisen hoidon on todettu lievittävän LSS-potilaan oireita. Kumpikaan hoitomuoto ei perustu tutkimusnäyttöön.

Anatomiaa

Lannerangassa on viisi päällekkäistä lannenikamaa, jotka ligamentteineen muodostavat putkimaisen lannerankakanavan, ns. sentraalisen kanavan. Sen sisällä on duurapussissa cauda equinan hienorakenteiset hermojuuret ja verisuonet selkäydinnesteen ympäröiminä. Lateraaliseksi kanavaksi eli hermojuurikanavaksi kutsutaan sitä osaa, jota pitkin kukin hermojuuri kulkee poistuessaan lannerankakanavasta. Lannerangan toiminnallinen perusyksikkö on kahden nikaman muodostama ns. kolminivelkompleksi, jossa välilevy ja kaksi fasettiniveltä eli selkänikaman pikkuniveltä liittävät kaksi nikamaa toisiinsa. Lannerankakanava on tiimalasin muotoinen niin, että sen anteroposteriorinen (AP) mitta on pienimmillään tasolla L3-L4. Eri yksilöillä ja eri roduilla on erikokoiset kanavat. Lisäksi AP-mitan arviointia normaaliksi tai ahtaaksi hankaloittaa vielä se, että mitta ei ole staattinen vaan dynaaminen: se pienenee lannerangan ekstensiossa ja suurenee fleksiossa. Myelografiamittausten perusteella lannerankakanava katsotaan kuitenkin ahtautuneeksi, kun sen luinen AP-mitta on alle 12 mm.

Patofysiologiaa

Lannerangan yleisin ahtaumatyyppi on degeneratiivinen sentraalinen tai lateraalinen stenoosi, joka paikantuu välilevyn tasolle. Lannerangan degeneratiiviset muutokset ilmenevät yleensä kahden nikaman välisen liikkeen tasossa eli diskus-fasettiniveltasossa. Lannerangan degeneraatio alkaa yleensä välilevystä, mistä seuraa epänormaalia liikettä eli toimintahäiriö kolminivelkompleksiin. Toimintahäiriö rasittaa edelleen pikkuniveliä aiheuttaen niihin artroottisia muutoksia. Lisäksi välilevy saattaa pullistua posteriorisuuntaan ahtauttaen sekä sentraalista että lateraalista kanavaa. Välilevyn degeneratiivinen madaltuminen painaa nikamia lähemmäksi toisiaan lyhentäen lannerankakanavaa, mikä vuorostaan pakottaa pikkunivelet subluksoitumaan. Ligamentum flavum lyhenee ja paksunee. Degeneratiivinen spondylolisteesi eli nikamien siirtymä ilman kaaridefektiä, joka aiheuttaa ahtaumaa sentraaliseen ja lateraaliseen kanavaan, on tavallisin nikamavälissä L4-L5. Se on yleisempi naisilla kuin miehillä ja yleisin synnyttäneillä. Nämä degeneraation lannerangassa aikaansaamat muutokset eivät sinänsä aiheuta ahtaumaa. Potilaalle kehittyy oireinen stenoosi vain, jos lannerankakanava on alun perin tilavuudeltaan normaalin alarajoilla, koska silloin sillä ei ole riittävästi reservitilaa näille tilaa vieville degeneratiivisille muutoksille. Vasta kun osteofyytit ovat stabiloineet selkärangan, tilavuuden muutokset lannerankakanavassa ovat vähäiset LSS:n patofysiologiassa on kyse toiminnallisesta ja rakenteellisesta prosessista. Sen päämekanismina pidetään ahtauman aiheuttamaa cauda equinan laskimo- ja valtimoverenkierron häiriötä, jolloin hermojuurten ravinnonsaanti ja toimintakyky häiriintyvät. Kuitenkin useammasta suunnasta tuleva verenkierto ja ravintoaineiden diffuusio likvorista helpottavat hermojuurten sopeutumista kompressioon. Nykytiedon perusteella näyttää siltä, että cauda equinan puristuma aiheuttaa monimutkaisen ja pitkäkestoisen tapahtumasarjan, jossa kompression käynnistämien patofysiologisten tapahtumien ja elimistön fysiologisten sopeutumismekanismien tasapaino määrää, kehittyykö potilaalle oireinen LSS:n taudinkuva ja kuinka etenevä se on. Selväkin radiologinen ahtauma saattaa olla oireeton tai että se selittää vain osan potilaan oireista.

Kuvantaminen

Kuvia analysoitaessa pitäisi ottaa huomioon sekä staattinen että dynaaminen stenoosi. Tärkeätä on ottaa kantaa siihen, kuinka monta väliä on ahtautunut, sillä usean välin tauti on lievänäkin merkityksellinen. Myös ahtauman aiheuttavan patologinen prosessin kuvaamisella saattaa olla merkitystä hoitovalintaan.

Käytössä olevat kuvantamismodaliteetit ovat:

- Natiivikuvat
- Myelografia
- CT
- MRI
- ja tutkimusmielessä myös ultraääni ja epiduraalinen venografia

Natiivikuvaus
Etuina on helppo dynaaminen kuvaus, potilas voidaan kuvata pystyasennossa. LS-natiivi + taivutuskuvat. Varsin epäspesifinen. Joskus nähdään synnynäisesti kapea spinaalikanava (lyhyet pedikkelit, lyhyt interpedikulaariväli). Näyttää myös olisteesin asteen ja luiset postoperatiiviset ja posttraumaattiset muutokset sekä muutokset luun rakenteessa.

Myelografia
Ainoa rutiinitutkimus, joka kertoo durapussin tilasta potilaan seisoessa. Myelografia voidaan helposti kombinoida CT-tutkimukseen (CT-myelo) ja tästä on apua etenkin postoperatiivisen selän arvoinnissa. Hyvä tutkimus yleiskuvan saamiseksi, antaa myös käsityksen sentraalisesta stenoosista. Toimii myös kirurgille leikkauksessa karttana. Myelografia näyttää durapussin painaumat riippumatta etiologiasta (luu/pehmyt). Lisäksi dynaamisena tutkimuksena se on postoperatiivisessa tilanteessa ainut luotettava metodi stenoosin arvioinnissa. Myelografian haittapuolena on invasiivisuus.

CT
Mahdollistaa spinaalikanavan pinta-alamittauksen ja näyttää lateraalistenoosin. Spinaalistenoosin osalta olisi kiinnitettävä huomiota erityisesti fasettiartroosiin, joka kaventaa hermojuurikanavan sisäsuuta (zone I). CT:llä pedikkelin alla oleva hermojuurikanava on vaikeasti arvioitavissa sen dynaamisen luonteen vuoksi (zone II). Diskuspullistuma ahtauttaa erityisesti tätä kohtaa. Sagitaalireformaatit auttavat zone II arvioinnissa. Traumaattisen tai diskuspatologiaan liittyvän spinaalistenoosin osoittamisessa ja analysoinissa CT on hyvä. CT-myelografia postoperatiivisissa tilanteissa (etenkin raudoitetussa selässä) on meillä vähän käytetty mutta kirjallisuuden perusteella käyttökelpoinen tutkimus.

MRI
Yleiset MR-kuvauksen edut (säderasitus, pehmytkudoskontrasti, vapaat leiketasot, selkäytimen arvioiminen...). Luisten rakenteiden suhteen CT on parempi mutta muuten MRI on ylivertainen. Useissa keskuksissa natiivikuvaus + MRI on kultainen standardi LSS:n kuvaamisessa. Kuitenkin kuvauksen tarkkuden lisääminen ei välttämättä tuo lisäinformaatiota, sillä spinaalistenoosissa on tärkeämpää ymmärtää löydösten merkitys kuin pystyä entistä suurempaan detaljitarkkuuteen. Kliinisesti stenoosiasteen subjektiivisen arvioinnin lisäksi on hyvä ilmoittaa ahtauman kohdalta ainakin lannerankakanavan AP-mitta.

Mittauksista
Lanneselässä on varsin paljon anatomista variaatiota, joka vaikeuttaa absoluuttisten mittojen arvoimista. Lisäksi LSS on hitaasti kehittyvä tila ja hermojuuret sopeutuvat joillakin hyvinkin ahtaaseen tilanteeseen. Lopuksi vielä selän stabiloituminen jäädyttää tilanteen. Jollei oireita ole, tulee puhua spinaalitilan/juurikanavien kaventumisesta. Vasta oireisella potilaalla stenoosi on sallittu termi – ts. radiologin ei pitäisi asettaa spinaalistenoosidiagnoosia.

Myelografian perusteella laaditut mitta kriteerit:
- Absoluuttinen on alle 10mm AP-mitta, 10-12mm relatiivinen CT-tutkimusten perusteella pinta-alamitat:
- L3 tasolla alle 75 mm2 kriittinen mitta
- Kahden välin alle 100 mm2 pinta-ala myös merkittävä (yli 90% tapauksista käsittää ainakin 2 väliä)

Kliinisesti relatiivinen kahden välin stenoosi = absoluuttinen yhden välin stenoosi. Kliinisen kokemuksen perusteella alle 3mm:n läpimitta lateraalirekesseissä tarkoittaa jo kapenemista. On kuitenkin huomattava, että dynaamiset muutokset vaikuttavat myös lateraalistenoosiin (ekstension ja fleksion lisäksi kiertoliikkeet).

Kuvantamisen merkitys

Radiologisen stenoosiasteen luokittelulla on ilmeisesti ainakin jonkin verran merkitystä. On alustavaa näyttöä siitä, että vaikeaksi luokiteltavasta stenoosista kärsivä hyötyisi eniten leikkauksesta. Konservatiivista hoitoa kannattaa soveltaa lievempiin tapauksiin. Ei ole näyttöä siitä, että leikkauksen muutaman kuukauden viivästyminen huonontaisi tuloksia. Kaiken kaikkiaan kuvantamisen spesifinen merkitys on varsin vähäinen. LSS on monisyinen sairaus, eikä radiologisesti vielä pystytä osoittamaan niitä potilaita, jotka oirehtivat ahtaasta lannerankakanavasta. Kuvantamisen perusteella ei voida myöskään arvioda pitkän ajan prognoosia. Postoperatiivinen CT-löydös ei näytä korreloivan leikkaushoidon kliiniseen tulokseen.

Nykyiset leikkaustekniikat

Valitaan yksilöllisesti potilaan stenoosityypin ja muiden löydösten perusteella. Suositaan laminotomiaa, jolloin säästyvät posterioriset tukirakenteet. Mikäli lateraalistenoosi, voidaan tehdä nikamavälin korotus ja fuusio luusiirteellä. Jos selkä on jo stabiloitunut spondyloosimuutosten myötä voidaan tehdä laaja laminektomia.

Yhteenveto

Radiologia on vain osa diagnostiikkaa ja sen arvo on rajoittunut, koska oireet eivät välttämätt korreloi löydökseen. Myös postoperatiivisen tilanteen arvioinnissa radiologian arvo on rajoittunut. Myelografialla on vielä arvonsa, sillä se on dynaaminen tutkimus ja kertoo esimerkiksi olisteesin stabiliteetista. Kirurgi kuitenkin luottaa radiologin lausuntoon ja mikäli radiologin ja kirurgin arviossa on eroa, ei leikkaukseen lähdetä ilman uutta arviota. Radiologilta odotetaan lausunnossa arviota stenoosiasteesta (myös mitat), stenoosin tyypistä (lateraali ja/tai sentraalistenoosi) ja stenoosin etiologiasta.

Kirjallisuutta
- Schönström N, Willen J. Imaging lumbar spinal stenosis. Rad Clinics of North America 2001 (39):1; 31-53
- Teemanumero: Clinical orthopaedics and related research 2001;2001:122-136
- Herno A. Lannerankakanavan ahtauma. Duodecim 1999 (47):16;1755-