haku palaute sivukartta

 

HYKS SAIRAALALÄÄKÄRISEMINAARIT
23.9.99
Tekijä: SL Petri Tiainen
Valvoja: EL Tapio Paananen

KAULASUONTEN MRA

MRA -KUVAUSMENETELMÄT

- V. 1946 NMR, 1973 MRI, 1986 PC- Ja TOF-MRA, 1989 CE-MRA

*2D- JA 3D-TOF-MRA (Time-of-flight)

-94 lähtien saatavuus yleistynyt, sittemmin yleisimmin käytetty metodi
-perustuu T1 -painotteisuuteen l. magneettivektorin pitkittäiseen komponenttiin magneettikentässä
-T1 veri = T1 lihas (800 - 950 ms), kontrasti synnytetään saturoimalla staattiset kudokset (suonen seinämä ja pehmytkudokset) toistuvilla nopeilla eksitaatiopulsseilla (TR 20 - 50 ms << T1), jolloinka signaalia syntyy vain liikkuvista spineistä (virtaava veri)
-poikkeutuskulmaksi (flip angle) riittää 20 - 80 astetta, mikä kylläkin heikentää syntyvää signaalia, mutta nopeuttaa kuvausta
-arteria- ja venavirtaus saadaan erotettua toisistaan presaturaatiolla, tällöin sijoitetaan eksitoiva vyöhyke (slab) kuvausalueen reunalle saturoimaan etukäteen kuvausalueelle virtaavan veren komponentit
-3D = volyymieksitaatio, joka jaetaan leikkeiksi toisella faasigradientilla, tällä saavutettavissa hyvä paikkaresoluutio
-2D = leike-eksitaatio, sarja ohuita siivuja sekvenssinä, tällä huonompi resoluutio
-ongelmia: taustasignaalit (rasva, methemoglobiini, T1 signaalia antavat), virtauksen saturoituminen (hidas virtaus, pyörteet), coiling l. elongoitunut suoni kulkee välillä väärään suuntaan, reuna-alueen signaalin heikentymät, laminaarinen virtaus
-MOTSA = 2D:n ja 3D:n yhdistelmä (multiple overlapping thin slice acquisition), hyvä resoluutio ja vähän artefaktaa
-TONE = flip angle kasvaa antegradisesti (tilted optimized non-saturating excitation), reuna-alueen signaalia voimistetaan
-MIP = maximum intensity projection, axiaalisista leikkeistä rakennetaan rekonstruktiokuva kuten CT:ssä
-targeted MIP = ROI:lla rajataan aluetta
-MPR = multiplanar reconstructions, vapaat tarkastelusuunnat (vrt. CT)

*2D- Ja 3D-PC-MRA (Phase contrast)

-virtaavan spinin faasimuutos on verrannollinen magneettikentässä vietettyyn aikaan, bipolaarisella gradientilla ensin kiihdytetään ja sitten jarrutetaan prekessioliikettä, tämä tapahtuu eri tavoilla staattisessa ja liikkuvassa spinissä, syntyy signaaliero, joka riippuu virtausnopeudesta
-VENC = velocity encoding gradient, valitaan tutkimuskohteen mukaan etukäteen oletettavissa oleva maximivirtausnopeus (yl. 10% yli)
-vain gradientin suuntainen virtaus antaa signaalia
-liian pieni VENC antaa artefaktoja, liian suuri VENC heikon signaalin
-tarvitaan referenssikuvaus subtraktiota varten (vrt. DSA), mikä pidentää kuvausaikaa
-myös virtausnopeus tai -volyymi voidaan määrittää, cine-kuvaukset

*BB-MRA (Black-Blood-MRA)

-kokeellisessa ja tutkimuskäytössä, ei yleistynyt kliiniseen käyttöön
-virtauksen signaalia suppressoidaan ja staattisen kudoksen signaalia korostetaan ("reverse TOF"), presaturaatio, eri menetelmiä
-seinämämuutosten sisärakenteen ariviointi mahdollistuu
-saattaa olla edellisiä parempi tiukan stenoosin kuvantamisessa
-muut tummana näkyvät kudokset (Ca, ilma) saattavat aiheuttaa ongelmia

*CE-MRA (Contrast enhanced -MRA)

-Gd-DTPA (Magnevist) laajimmin käytössä, myös muita tulossa (Gd-DOTA Dotarem, Gd-BOPTA MultiHance %u2026)
-paramagneettinen Gadolinium laskee veren T1 -relaksaatioaikaa, syntyy signaaliero ympäröiviin kudoksiin, analogia v.a. -angiografiaan
-T1 -painotteinen 3D-GE -kuvaus, virtausnopeus ei vaikuta signaali-intensiteettiin, saadaan hyvä resoluutio ja S-N-suhde
-vapaa leikesuunnan valinta, lyhyt kuvausaika, pitkät segmentit mahdollisia
-pyritään first-pass -konsentraation maximointiin, v.a. -infuusio i.v. antecubitaalisesti (1-3ml/s), mahd. test bolus 3ml tai FLASH-seuranta kuvausajoituksen optimointiin
-leiketason valinnalla tai kuvausajoituksella pyritään rajaamaan venat pois
-ei saturaatio- eikä artefaktaongelmia

ATEROSKLEROOSIN KUVANTAMINEN MRA:LLA

-Länsimaissa ekstrakraniaalisten kaulasuonten ateroskleroosi kansantauti, esim. Aasiassa intrakraniaaliset ahtaumat yleisempiä
-stenoosien predilektiopaikat suonirungoissa:

          ACI tyvet > AV tyvet > ACI rungot > ACC rungot

-NASCET -luokitus stenoosiasteen mukaan , oper. hoito yli 70%:ssa normaali 0-10%, lievä 11-50%, keskivaikea 50-75%, vaikea 76-99%
-MRA -paremmuus: CE-MRA > 3D-TOF > 2D-TOF ja 3D-PC
-eri sarjoissa sensitiviteetti 92 - 100%, spesifiteetti 64 - 100%?
-T1 -painotuksessa seinämäkalkit hypointensiiviset niukan signaalin alueet
-seinämämuutoksista lisätietoa MRI:llä, stenoosiarvio tarvittaessa suoraan axiaalileikkeistä
-plakin koostumuksella on ennustearvoa: hypointensiivinen kalkkiplakki on stabiili, isointensiiviset ja hyperintensiiviset ns.pehmeät plakit ovat hemorraagisia ja epästabiileja > distaalinen embolisaatio
-MRA:lla lievän ja vaikea-asteisen stenoosin arviointi luotettavinta, eniten virheitä tulee 50-75%:n stenooseissa

DISSEKAATION KUVANTAMINEN MRA:LLA

-Nuorilla aikuisilla n. 20%:ssa iskeemisen aivoleesion syy
-traumaattinen tai spontaani, ilmeisesti jälkimmäiset yleisempiä (n.75%)
-hypertensio, Sdr Marfan, Ehlers-Danlos IV, fibromuskulaarinen dysplasia ja suonianomaliat (elongaatiot, kinking, coiling) altistavat dissekaatiolle
-Iatrogeeninen, esim. carotisangion jälkeen (ad 5%!)
-ACI hieman yleisempi kuin VA, iskeemiset oireet kuitenkin v.m. yleisempiä ja saattavat ilmaantua 2 vkoon asti
-multippelit dissekaatiot melko yleisiä, jopa ad 1/3:ssa (etenkin VA)
-carotisdissekaatio on tyypillisesti korkealla, vertebralis matalampi
-MRA ACI -dissekaatiossa luotettavampi kuin VA –dissekaatiossa sensitiviteetti/spesifiteetti 95/99% vs. 94/29%!
-jälleen CE-MRA > TOF > PC
-tyyppilöydöksiä: pitkä stenoosi 64% (string sign), litistyminen (tapering), okkluusio 32%, pseudoaneurysma 4%, intimal flap, double lumen, suonen ulkomittojen laajentuminen, muraalinen hematooma (crescent sign)
-MRI + MRA nostaa sensitiviteetin 100%:iin, spesifiteetti silloin?
-Cave! Fibromuskulaarinen dysplasia 10 - 20%:lla, tämä predisponoi dissekaatiolle ja on luotettavasti diagnosoitavissa vain DSA:lla
-okkluusio huonontaa ennustetta, yl. 3kk:n jälkeen ei muutosta
-stenoosi ja hematooma korjaantuvat 3-6kk asti

MRA:N MERKITYS KAULASUONTEN TUTKIMISESSA

-UÄ on hyvä seulontatutkimus
-tulevaisuudessa UÄ + MRA saattavat olla yhdessä riittävät tutkimukset, nykyään yleensä preoperatiivisesti vielä DSA
-marssijärjestys UÄ > MRA > DSA (> CT-Angio)
-MRA jo nykyisellään riittävän luotettava tutkimus
-seurantaan suositellaan jo nykyisellään MRA:ta
-CE-MRA on paras magneettimenetelmä ja sen käyttöä ilmeisesti tulee lisätä
-uusia kuvantasekvenssejä kehitetään jatkuvasti (4D)
-kuvausajat lyhentyvät