haku palaute sivukartta

 
Sepelvaltimoiden TT -angiografia

OYS
Radiologian klinikka
keskiviikkomeetingesitelmä 24. 4. 2002
LL Rauli Klemola
ohjaus dos. Seppo Lähde

Johdanto

Joka kolmas mies ja joka neljäs nainen kuolee Suomessa sepelvaltimotautiin. Maassamme tehdään vuosittain 15000 sepelvaltimoiden varjoainekuvausta. Yhden diagnostisen sepelvaltimoiden angiografian hinta vaihtelee maamme sairaaloissa noin 800 - 1000 euron välissä. Diagnostisiin sepelvaltimoiden angiografioihin kuluu vuosittain rahaa siis vähintään 12000000 € (Partanen 2002). Tulevaisuudessa sepelvaltimoangiografioiden tarve tulee kasvamaan. Pelkästään diabeetikkojen arvioitu määrän kasvu 180000:sta yli 300000:een vuoteen 2010 mennessä aiheuttaa lisää kysyntää sepelvaltimoiden kuvantamiselle. Epidemiologisten tutkimuksien mukaan 30-40% diabeetikkomiehistä ja lähes 50% diabetesta potevista naisista sairastaa sepelvaltiotautia (Mustonen 2002).  

Sepelvaltimoiden angiografia on vaativa ja joskus vaarallinenkin toimenpide. Katetrit saattavat irrottaa aortan kaaresta aivoihin kulkevaa aterooma-ainesta. Sepelvaltimoihin voi katetroinnin seurauksena kehittyä spasmeja ja embolioita. Valtimopunktioon liittyy riski saada pseudoanerysma, paikallinen verenvuoto tai A-V -fisteli. Vaihtoehtoisina kuvantamismenetelminä on yritetty kehittää sepelvaltimoiden tietokonekerroskuvausta ja MRI -angiografiaa (Partanen 2002).

Lähes puolella kaikista sepelvaltimotautiin kuolleista tauti ei ollut aikaisemmin tiedossa. Tarvetta olisi kehittää halpa ja turvallinen kuvantamismenetelmä, jonka avulla voitaisiin oireettomasta väestöstä seuloa esille sepelvaltimotautia sairastavat yksilöt (Taylor ym. 2000). Tässä esityksessä esitetään sepelvaltimoiden anatomiaa ja tauteja sekä uusimmat tulokset sepelvaltimotaudin seulonnasta ja angiografia -tyyppisestä diagnostisesta kuvantamisesta tietokonetomografian (TT) avulla.

LMCA (left main coronary artery, a. coronaria sinistra)
-LCx (left circumflex artey, ramus circumflexus)
-OM (obtuse marginal branches, r. marginalis sinistra & r. posterior ventriculi sinistra)
-LAD (left anterior descending artery, ramus interventricularis ant.)
-DB (diagonal branches, ramus lateralis)

RCA (right coronary artery, a. coronaria dextra)
-CB (conus branch, r. coni arteriosi)
-RVB (right ventricular branch, ramus ventriculi dexter)
-AM (acute marginal branch, ramus marginalis dexter)
-PDA (posterior descending artery, ramus interventricularis post.)
-PLV (posterior left ventricular branch, ramus posterolateralis dexter)

Sepelvaltimoissa esiintyviä tauteja

Arteriosclerosis obliterans (ASO) on yleisin sepelvaltimoissa esiintyvä tauti. Alkuun verisuonen intimakerrokseen kertyy rasvaa sekä lipoproteiineja. Tässä vaiheessa endoteeli on vielä ehjä ja tilanne reversiibeli. Seuraavassa vaiheessa kehittyy alueelle fibroottinen plakki, joka voi ahtauttaa verisuonen lumenia. Lisäksi ilmenee intiman lihassolujen proliferaatiota. Tämä vaihe ei todennäköisesti ole enää reversiibeli. Myöhäisemmässä vaiheessa alueelle kertyy fibriiniä ja verihiutaleita. Kolesterolikertymät, kalkkiutumat sekä plakin sisäiset hemorragiat kehittyvät alueelle. Intiman endoteeli vaurioituu ja voi aiheuttaa trombosoitumista sekä suonen tukkeutumisen. Plakkeja voi esiintyä missä tahansa sepelvaltimoiden alueella, mutta eniten niitä havaitaan 6 cm:n matkalla valtimoiden tyvestä sekä erityisesti suonen haarautumakohdissa. Potilaalla voi olla merkittävää ahtauttavaa plakkimuodostusta ilman kalkkeutumaa (Miles ym. 1993, O´Rourke ym. 2000, Taylor ym. 2000).

Myös muut kuin arterioskleroosiin liittyvät tilat voivat ahtauttaa sepelvaltimoita. Keinoläpät, vasemman eteisen trombikertymät (flimmeri), endokardiitti, sydämen myksooma sekä katetrointi voivat aiheuttaa embolioita. Arteriitit voivat aiheuttaa ahtauttavia seinämämuutoksia. Vaskuliitit saattavat aiheuttaa sepelvaltimoiden aneurysmia sekä trombimuutoksia. Aortan dissekoituma voi jatkua sepelvaltimoiden puolelle ja myös sepelvaltimoiden primäärisiä dissekaatioita on kuvattu (esim. Marfanin syndroomassa). Hematologiset taudit voivat altistaa sepelvaltimotromboosille (trombosytoosi, polysytemia vera, DIC) (Miles ym. 1993).

Sepelvaltimoiden kalkkeutumien seulonta TT:n avulla

TT tähtää sepelvaltimoiden kalkkeutumien löytämiseen ennen oireiden ilmaantumista (O´Rourke ym. 2000, Taylor ym. 2000). Monirivi- ja elektronisädelaitteet (electron beam, Imatron) vaikuttaisivat olevan yhtä hyviä löytämään kalkkeutumat, tosin elektronisädelaitteista on pidemmät kokemukset (Becker ym. 2001). Sydämen alue kuvataan ohuilla leikkeillä (1 - 3 mm) ilman varjoainetta. Ekg -tahdistusta voidaan käyttää apuna. Vartavasten tehty ohjelma etsii sydämen alueelta kalkkeutumat (raja-arvo 130 HU). Tietokoneohjelma ilmoittaa kuvauksen jälkeen kalsiumpistearvon, jonka yksikkö on %u03BCmol/L (O´Rourke ym. 2000, Becker ym. 2001, Sevrukov ym. 2001).

Mitä sepelvaltimokalkkeutuman löytyminen tai löytymättä jääminen tarkoittaa? Seuraavassa lueteltu lista on amerikkalaisten sydänjärjestöjen American Heart Association sekä Amercian College of Cardiology konsensuslauselmasta (O´Rourke ym. 2000).

1) Negatiivinen tulos merkitsee, että potilaalla ei todennäköisesti ole ateroskleroottista plakkia sepelvaltimoissa.

2) Negatiivinen tulos ei ole todennäköinen, jos potilaalla sepelvaltimoita merkittävästi ahtauttava tauti.

3) Suurimmalla osalla potilaista, joilla sepelvaltimoiden angiografia on normaali, ei kalkkeutumaa löydy.

4) Negatiivinen tulos merkitsee matalaa riskiä sydäntapahtumien suhteen seuraavan 2 - 5 vuoden ajaksi.

5) Positiivinen tulos varmistaa ateroskleroottisen plakin olemassaolon.

6) Mitä suurempi määrä kalkkeutumaa löytyy, sitä suurempi todennäköisyys on ahtauttavan sepelvaltimotaudin olemassaololle. Yhteys ei ole kuitenkaan suoraan verrannollinen. Löydökset eivät myöskään ole välttämättä ahtauman anatomisen sijainnin kanssa yhteneväisiä.

7) Kalkkeutuman kokonaismäärä korreloi hyvin ateroskleroottisen plakin kokonaismäärän kanssa.

8) Korkea kalsiumpistemäärä merkitsee keskimääräistä tai korkeaa riskiä sydäntapahtumille seuraavan 2 -5 vuoden aikana.

Kalsiumpistemäärän tulos on aina suhteutettava Framinghamin riskianalyysiin, jota varten määritetään verenpaine, kokonaiskolesteroli, HDL -määrä, tupakointianamneesi, verensokeri, pituuden suhde painoon (BMI) sekä ikä. Varmuudella ei ole tiedossa, antaako sepelvaltimoiden kalsiumpistemäärän tutkiminen mitään olennaista uutta tietoa oireettomalla potilaalla verrattuna Framinghamin riskimalliin (O´Rourke ym. 2000).

Hemodynaamisesti merkittävän sepelvaltimoahtauman suhteen kalkkeutumaseulonta on erittäin sensitiivinen, mutta ei spesifinen. Kliininen rasituskoe on hemodynaamisesti merkittävän ahtauman suhteen erittäin spesifinen, mutta ei sensitiivinen. Kummankin testin ennusteellinen luotettavuus (= prosenttiosuus yksilöistä, jotka oikein luokiteltu normaalin tai epänormaalin tuloksen suhteen) on noin 70%  (O´Rourke ym. 2000).

Ongelmina sepelvaltimoiden seulontatyyppisessä kuvantamisessa on siis 1) positiivisen tuloksen epäspesifisyys merkittävän ahtauman suhteen, 2) negatiivisen tuloksen epätäydellinen merkittävän ahtauman poissulku ja 3) hyödyn selvittämättömyys perinteisiin menetelmiin verrattuna (kliininen rasitustesti, Framinghamin riskianalyysi) (O´Rourke ym. 2000, Vogl ym. 2002). Kuitenkin sepelvaltimon kalsiumpistemäärän tulos yhdistettynä kliiniseen rasituskokeeseen ja Framinghamin riskianalyysiin antaa tarkempaa ennusteellista tietoa kuin yksikään näistä testeistä erikseen (Taylor ym. 2000). Sepelvaltimoiden kalkketumien seulonta on muita menetelmiä täydentävä tapa arvioida potilaan ennustetta sydäntapahtumien suhteen. Ainoana menetelmänä sitä ei tule käyttää (O´Rourke ym. 2000, Taylor ym. 2000).

Sepelvaltimoiden diagnostinen TT -angiografia

Sepelvaltimoiden TT -angiografian tavoite on perinteistä katetriangiografiaa vastaavat kuvat. Tutkimus voidaan tehdä monirivi- tai elektronisädekoneella. Tutkimus tehdään 1-3 mm leikkeillä käyttäen i.v. varjoainetta. Työasemalla voidaan tehdä jälkikäteen EKG -tahdistus ja luoda tarvittavat reformaatit (Becker ym. 2001). Kolmiulotteisten reformaattien eli virtuaaliangioskopian käytöstä ei ole osoitettu 14 potilaan aineistossa mitään hyötyä verrattuna kaksiulotteisiin reformaatteihin (Schroeder ym. 2002).

Sepelvaltimoiden tavanomaisessa katetriangiografiassa päästään paikkaresoluutiossa tasolle 0,5 mm x 0,5 mm x 0,5 mm ja kuvausnopeudessa tasolle 20 kuvaa sekunnissa. Nykyaikainen moniriviTT pystyy jo lähes näihin lukemiin. Nelirivikoneet pystyvät paikkaresoluutiossa jo tasolle 0,6 mm x 0,6 mm x 1,25 mm ja kuvausnopeudessa tasolle 8 kuvaa sekunnissa. Kahdeksan- ja kuusitoistarivikoneet todennäköisesti mahdollistavat ensimmäisinä tavanomaisen angiografian tasolle yltävän paikka- ja aikaresoluution. Vertailun vuoksi voidaan todeta, että magneettikuvauksen avulla päästään paikkaresoluutiossa tasolle 1,25 mm x 1,25 mm x 1,5 mm ja kuvausnopeudessa tasolle 8 kuvaa sekunnissa. Elektronisädekoneilla vastaavat lukemat ovat 0,7 mm x 0,7 mm x 1,5 mm sekä 10 kuvaa sekunnissa. (Feyter ym. 2002)

Ongelmana nykytekniikoilla ei-invasiivisessa sepelvaltimokuvantamisessa on riittämätön paikkaresoluutio kranio-kaudaalisuunnassa. Aikaresoluutio ei yllä tavanomaisen katetriangiografian tasolle. Potilaalta vaadittava hengityspidätysaika on kaikilla tekniikoilla pitkä, jopa 40 sekuntia. Kokonaistutkimusaika työasematyöskentelyineen on pitkä, jopa tunteja. Takykardiselle potilaalle tutkimus ei sovellu, syketaajuuden tulisi olla mieluiten alle 70 lyöntiä sekunnissa. Etuina tavalliseen katetriangiografiaan verrattuna voidaan pitää non-invasiivisuutta, jolloin tutkimuksia voidaan tehdä myös yksiköissä joissa ei ole sydänkirurgian yksikköä. Luonnollisesti vältetään katetrointiin liittyvät komplikaatiot. Sepelvaltimon TT -angiografia näyttää suonen lumenista poispäin suuntautuvat plakit, jotka eivät vielä ahtauta suonen lumenia eivätkä täten näy tavallisessa angiografiassa. Tutkimus voidaan tehdä polikliinisesti. Työasemien kehittyessä tarvittaviin reformaatteihin menevä työaika todennäköisesti pienenee ja on kohtuullista odottaa TT -angion hinnan jäävän alle nykyisen katetriangiografian hinnan. (Becker ym. 2000, Feyter ym. 2000, Vogl ym. 2002)

Yhteenveto

Sepelvaltimoiden kalkkeutumien seulonnan hyöty yksilölle on kyseenalainen, koska kalkkeutuman poissulku ei täysin varmasti poissulje merkittävää ahtaumaa. Seulontaluonteisena tutkimuksena kalkkeutumaseulonnan merkitys ei ole vielä lopullisesti selvinnyt verrattuna muihin sepelvaltimotaudin riskiä arvioiviin tutkimuksiin.

Sepelvaltimoiden TT -angiografia on lupaava menetelmä tavanomaisen katetriangiografian korvaajaksi. Nykyiset nelirivikoneet kykenevät havaitsemaan 80 % koko sepelvaltimoiden alueesta (Vogl ym. 2002). Tulevaisuudessa monirivisemmät TT -laitteet todennäköisesti saavuttavat katetriangiografian erotuskyvyn. Alustavia tuloksia on tulossa jo kuluvan vuoden aikana kuusitoistarivikoneilla tehdyistä tutkimuksista.


Viitteet
Becker C, Knez A, Ohnesorge B, et al. Imaging of noncalcified coronary plaques using helical CT with retrospective ECG gating. AJR 2000;175:423-424

Becker C, Kleffel T, Crispin A, et al. Coronary artery calcium measurement: Agreement of multirow detector and electron beam CT. AJR 2001;176:1295-1298

Feyter P, Nieman K. New coronary imaging techniques: what to expect? Heart 2002;87:195-197

Mustonen J. Diabeetikon sydän. Duodecim 2002;118:601-608

Miles W, Zipes D. Coronary hert disease. Kirjassa: Andreoli T, Bennett J, Carpenter C, Plum F, Lloyd H, toim. Cecil essential of medicine. W. B. Saunders company, 1993; s. 63-64

Schroeder S, Kopp A, Ohnesorge B, et al. Virtual coronary angioscopy using multislice computed tomography. Heart 2002;87:205-209

Sevrukov A, Jelnin V. Electron beam CT of the coronary arteries: cross-sectional anatomy for calcium scoring. AJR 2001;177:1437-1445

Taylor A, Burke A, O´Malley P, et al. A comparison of the Framingham risk index, coronary artery calcification, and cuprit plaque morphology in sudden cardiac death. Circulation 2000;101:1243-1248

O´Rourke R,  et al. American College of Cardiology / Ameriacn Heart Association expert consensus document on electron-beam computed tomography for the diagnosis and prognosis of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2000;36:326-340

Partanen J. Magneettikuvaus ei vielä korvaa sepelvaltimoiden varjoainekuvausta. Duodecim 2002;118:596

Vogl T, Abolmaali N, Diebold T, et al. Techniques for the detection of coronary atherosclerosis: Multi-detector row CT coronary angiography. Radiology 2002;223:212-220