haku palaute sivukartta

 

HYKS
Sairaalalääkäriseminaari 4.11.99
Sl Lamminen Marko
Ohjaaja: Dos. Martti Pamilo  STUK

Mammografia

Rintasyöpä 

Naisten yleisin syöpä, Suomessa yli 3000 uutta rintasyöpää vuodessa, joista n. 80% löytyy potilaan omasta toimesta (oireet), ja noin 20 % seulomalla (seulonta kohdistuu vain 50-59 vuotiaisiin). Hieman alle 90 % rintasyövästä on lähtöisin rauhastiehyeiden epiteelistä (ductaalinen ca), ainoastaan 10-13% lähtöisin varsinaisesta rauhaskudoksesta (lobulaarinen ca, acinukset) Alle 1% sarcoomaa, primaaria lymfoomaa .50% rintasyövistä sijaitsee rintojen ylälateraali neljänneksiessä (eniten rauhaskudosta)

Mammografian indikaatiot 

Kliinisten oireiden selvittely:
Muutosten analysointi, tältä pohjalta myös muut tarvittavat lisätutkimukset.
- Kyhmy/ kyhmyjä rinnassa 
- Rinnassa kipuilua 
- Nännierite (papillooma) 
- Rinnan ihomuutokset 
- Lähisukulaisilla rintasyöpää 
- Rintasyöpäpotilaan post.op. seuranta 
- Muut syyt (seulonta)

Seulonta:
Kuvataan oireettomia naisia, pyritään havaitsemaan poikkeavia muutoksia, jotka herättävät epäilyn mahdollisesta pahanlaatuiseta muutoksesta. Seulontakuvien perusteella osa kutsutaan varmistustutkimuksiin (kliininen mammografia)

Kuvaustekniikka 

Vaatii oman, erityisen mammografia laitteiston, jotta päästäisiin mahdollisimman hyvään resoluutioon (mikrokalkit, trabekkelit, 0.1mm)

Kuvauksissa käytetään erityisesti mammografiaa varten kehitettyjä filmejä (yksi-emulsiofilmit), jotka ovat nopeita, antavat hyvän kontrastin, korkea erotuskyky eli resoluutio. Omat kuvavahvistinlevyt.

Koska kuvataan pehmytosaa, jossa eri rakenteiden kontrasti erot ovat vähäiset käytetään matalaa jännitettä (25-30 kVp, preparaattikuvissa ad 20 kVp) Jotta kuvaus aika olisi riittävän lyhyt (liikeartefakta), on virran (mA) oltava riittävän korkea,vähintään 80mA . Yleensä käytetään liikkuvaa hilaa, jolloin saadaan parempi kontrasti.

Rinnan asettelu 

Oikea asettelu tärkeää, jotta koko rauhasalue tulisi varmasti kuvattua.

Rutiini kuvaus-suunnat ovat MLO(medio-lateral-oblique) sekä CC (cranio-caudal). Tarvittaessa otetaan muita projektioita (lateraali yms.) Epäilyttävistä kohteista voidaan ottaa kohdesuurennuskuvia, jolloin mm. pienempi kuva-ala ja kohteen lähempänä oleminen parantavat resoluutiota.

MLO kuvassa tulee näkyä pectoralis major lihas nännin tasoon. Myös kainaloon päin lihasta näyttävä riittävästi ( axillary-tail). Edelleen rauhaskudoksen alla oleva kudos näyttävä. CC kuvassa pectoralista pitäsi myös hieman näkyä ja erityisesti rinnan mediaalinen osa kunnolla. Kuvat oltava symmetriset.

Rintaa komprimoidaan kuvatessa jotta;

- geometrinen epätarkkuus vähenee (kohde lähempänä filmiä) 
- kontrasti paranee (ohuempi kohde, vähemmän sirontaa) 
- liikeartefakta minimoidaan 
- säteilyannos pienenee 
- kohde saadaan tasapaksuksi (yli-alivalotus) 
- poikkeavuudet tulevat paremmin esiin, summaatio vähenee.  

Normaali anatomia 

Rintarauhanen koostuu 15-20 lohkosta (lobus), joista kustakin lähtee yksi maitorauhastiehyt (major lactoferrous duct) kohti mamillaa. Lohkot koostuvat pienemmistä lobuluksista, jotka taas koostuvat acinuksista. Ductuksia verhoaa epiteelikerros. Lobuluksia ympäröi rasva- sekä sidekudos rakenteet (kuva). Suurin osa rauhaskudoksesta sijaitsee rinnan ylälateraaliosassa.

Nuorilla rauhaskudosta on runsaasti (tiivis rinta), ikääntymisen myötä rauhaskudos korvautuu suurelta osin rasvalla.

Mammografiakuvan yleiset  tulkintaperiaatteet 

Verrataan mammokuvia keskenään systemaattisesti, kohta kohdalta (masking) ja haetaan mahdollista asymmetriaa. Vertailu vanhoihin kuviin.

Yritetään havaita normaalirakenteen häiriintymistä, poikkeavaa tiiviyttä, joka voi olla ainoa viite maligniteetista. Ihon paksuuntumista voi olla.

Jos löytyy tuumori, arvioidaan tuumorin koko ja muoto (pyöreä, ovaali, lobuloitunut - tähtimäinen), tähtimäisyys viittaa maligniteettiin,tosin pyöreähkö muutoskin voi olla maligni. Multippelit muutokset mahdollisia.

Muutoksen rajautuminen (tarkka, kapseli, halo-sign- epätarkka) Tarkka rajoittuminen ympäröivään kudokseen viittaa benigniin muutoksen, epätarkka rajautuminen maligniteettiin

Tiiviys (näkyykö  veenakuvioitus, trabekkelit läpi vai ei eli low density vs. high density). Onko tähtimäisen muutoksen ydin tiivis.

Onko kalkkeja ja jos on, mikä on niiden rakenne, jakautuminen, sijainti tuumorissa, koko, muoto  (beningnit vs. malignit kalkit). Yli 30%:ssa maligneiteeteissa mikrokalkkeja, edustavat nekroottista debristä.

Summaatio voi aiheuttaa vaikutelman tuumorista (pseudotuumori), eri kuvaprojektiot, lisäkuvat yleensä riittävät sulkemaan pois muutoksen. Mammografiakuvissa esiintyvä asymmetriaa voi johtua väärästä rinnan asettelusta.

Löydöksiä 

Adenoosi
Fibroglandulaarisessa kudoksessa hyperplasiaa ja hypertrofiaa, rauhaskudoksen rakenne poikkeavaa (lobulusten, acinusten määrä lisääntynyt, epiteliaalista proliferaatiota, duktulien dilataatiota, debriscalsifikaatota voi esiintyä)
Mammografiassa rauhaskudos näyttää yleensä nodulaariselta. Tasaisen tiiviiltä, mattalasimaiselta, rauhaskudos näyttää silloin kun rauhaskudoksen rakenteita ympäröi vielä lisääntynyt fibroosi.

Pyöreähköt leesiot
- Tasaisen läpikuultava (radiolucent) tuumori voi olla
- Lipooma 
- Öljykysta (post.op,biobsiat) 
- Galactoceele (laktaatio) 

Seka-tiivis tuumori voi olla
- fibro-adeno-lipooma (hamartooma)
- galactoceele
- intramammaarinen imusolmuke (rasvanidus) 
- hematooma (biobsia)  

Kohtalaisen läpikuultava (low density) tuumori voi olla
- Fibroadenooma 
- Cysta (ultraääni) 
- Harvinaisempia ovat
- Aterooma 
- Kavernoottinen hemangiooma 
- Papillooma (yleensä retroareolaarisesti) 
- Abscessi
- Cystosarcoma phylloides 
- Papillaarinen karsinooma 
- Musinööttinen karsinooma 
- Ihomuutokset voivat simuloida tuumoria (keratosis senilis)  

Tiivis (high density) tuumori voi olla
- Karsinooma, jokin kohta ei rajaudu täysin tarkasti(duktaalinen, lobulaarinen, medullaarinen, intrakystinen) 
- Sarkooma 
- Metastaasi
- Cystosarkooma phylloides 
- Cysta
- Abscessi 
- Hematooma 
- Suurentunut imusolmuke (lymfooma, reuma, metastaasi,leukemia, infektio) 
- Aterooma  

Tähtimäiset leesiot
- Karsinooman yleisin ilmenemismuoto, infiltroiva dukt. ca 
- Sklerosoiva duktaalinen hyperplasia (radial scar) 
- Rasvanekroosi (traumaattinen,idiopaattinen) 
- Post.op arpi, biobsia-arpi 
- Degeneroituva fibroadenooma, johon liittyy fibroosia 
- Sädehoito 
- Abscessi 
- Sclerosoiva adenoosi

Jos leesio on selvästi tähtimäinen (spikulainen) ja siinä on tiivis keskusta -massa, on muutos hyvin todennäköisesti maligni.

Mitä kookkaampi maligniteetti, sitä pidemmälle tähtimäiset ulokkeet yltävät (iho, pectoralis lihas)

Maligniteettiin viittaa leesion lähellä fokaalinen ihon paksuuntuminen ja sisäänpäin vetääntyminen (Coopperin ligamentit)

Pienissä malignoomissa voi näkyä ainoastaan hentoa retikulaarista rakennetta, joka aiheuttaa normaalin parenkyymiirakenteen häiriintymistä (ei niin selvää tiivistä ydintä)

Ns. radial scar muutos muistuttaa kovin malignia, spikulaista leesiota, mutta sen keskusta ei ole tiivis, vaan siinä on läpikuultavia alueita. Ihopaksuuntumista tai vetääntymistä ei myöskään esiinny eikä muutos ole yleensä palpoituva,vaikka se olisi suurikin. Radial scar muutos näyttää usein eri projektioissa aina hieman erilaiselta. Biopsia tarpeen (kuva).

Traumaattinen rasvanekroosi muuttuu ikääntyessään vähemmän tiiviiksi, ihopaksuuntumista tai vetääntymistä voi olla. Anamneesi tärkeä. Muutoksen keskusta ei näytä tiiviiltä.

Kalkit
Suurin osa kalkeista ovat benigneihin muutoksiin liittyviä,mutta kalkkikertymä voi olla myös ainut merkki maligniteetista. Kohdesuurennuskuvista suuri apu.

Duktaalis tyyppiset kalkit (malignit)
Maligniteettiin viittavat kalkit ovat pieniä (mikrokalkit), pilkkumaisia, vaihtelevan kokoisia, tiiviys vaihtelee, kasautuneet parveksi, muodoltaan epäsäännöllisiä, niitä voi olla runsaasti tai muutama (granulaariset kalkit).

Intraduktaalisessa syövässä granulaariset kalkit voivat muodostaa katkeilevia jonomuodostelmia (seuraa duktuksen luumenta, casting)(kuva)

Lobulaaris tyyppiset kalkit (benignit)
- Adenoosi 
- Sclerosoiva adenoosi 
- Kystinen hyperplasia 
- DCIS low grade ( duktaalinen ca in situ) 

Benignit kalkit yleensä homogeenisiä, teräväreunaisia, pyöreähköjä (teekuppi kalkit). Kalkit sijaitseva dilatoituneissa ductuleissa. Kalkkeja voi olla runsaasti laajalla alueella (kuva).

Muut kalkit
- Arteriakalkit 
- Periduktaalinen mastiitti (yhtenäiset, putkimaiset, nauhamaiset,seuraavat duktuksia kohti mamillaa) - Talirauhaskalkit (rengasmaisia, pieniä, runsaasti) 
- Suuret kuorimaiset kalkit (oljykysta, fibroadenooma, cysta) 
- Fibroadenoomassa kalkit tyypillisesti vaihtelevan kokoisia, tarkkarajaisia, perifeerisiä. 
- Hemangioomat, papilloomat voivat kalkkeutua

Ödeema
Rintarauhanen ja sen iho voi olla ödemaattinen, paksuuntunut. Syynä yleensä lymfakierron estyminen, hidastuminen kainalossa (metastaasit, rintasyöpä, muut syövät)
Tulehdus, retromamillaarinen abscessi.

Lopuksi 

Rinnan uä:llä voi tarvittaessa pyrkiä erottelemaan onko kyseessä cysta vai solidi muutos. Mammografia on kuitenkin aina primaari tutkimusmenetelmä, koska noin 50% ei palpoituvista rintasyövistä ei näy uä:ssä. Solidin muutoksen ollessa kyseessä ei uä:n perusteella voi erotella varmuudella onko kyseessä benigni vai maligni muutos. Ohutneulabiobsia tarpeen.

Jos mammografialöydös näkyy uä:llä,voidaan uä-ohjauksessa ottaa biobsiat ( jos siis voi olla varma, että uä-löydös todella vastaa mammografialöydöstä). Jos muutos ei näy uä:ssä otetaan näytteet joko reikälevyohjauksessa tai nykyisin stereotaktisella biobsialla.Lankamerkkaus leikkausta varten voidaan suorittaa kummallakin menetelmällä em. seikat huomioiden. Digitaalinen mammografiakuvanta tulossa, mutta resoluutio ei vielä nykyisin riittävä, ehkä 5 vuoden kuluttua?


Lähdekirjallisuus:

Breast imaging, current status and future directions. The Radiologic Cliniks Of North America
January 1992, vol 30, No 1
Teaching atlas of mammography. Laszlo Tabar, Peter B. Dean. 1983.
Grainger & Allisons Diagnostic Radiology a tekstbook of medical imaging, third editon, vol 3, 1997 s. 1195-2025.
Acta radiologica supplementum. Ultrasonography as adjunkt to mammography in the evalution of breast tumors. Per Skaane. Vol 40, suppl. 420, 1999.