haku palaute sivukartta

 
Torstaiseminaari 4.5.2000
SL Sari Kokki

MITÄ PROTEESIKONTROLLIKUVISTA PITÄISI KATSOA

Tekonivelen irtoamisen havaitsemisessa keskeisintä on tekonivelkomponentin jatkuvan migraation osoittaminen seurantakuvauksissa. Yksittäisen kuvauksen antama informaatio vähäinen. Tekonivelet tulisi kuvata säännöllisesti seuraavanlaisesti:

1. Postoperatiivinen kuva -leikkausta seuraavana päivänä potilaan maatessa
2. 2-3 kk kuluttua ensimmäinen standardoitu kuva kuormittaen
3. Kuormituskuva yhden vuoden kohdalla
4. Kuormituskuva joka toinen vuosi
5. Tarvittaessa lisäkuvat, erikoisprojektiot tai muut tutkimukset oireiden mukaan

LONKKA

TAVALLISIMMAT PROTEESITYYPIT

1. Hemi-eli puoliproteesit
-indikaatio (dislokoituneet) mediaaliset reisiluun kaulan murtumat

2. Bipolaariset endoproteesit
-käsittää kaksi nivelessä liikkeen sallivaa liukupintaa
-sisempi kuppi kiinteän kokoinen ja niveltyy ulompaan polyetyleenivuorattuun kuoreen.
-ulomman kupin koko määräytyy acetabulumin koon mukaan
-ulkopinnalla suurempi kitka, joten kuormituksessa liike tapahtuu sisemmällä pinnalla: acetabulumin kuluminen vähäisempää ulkopinnan vähäisemmän liikkeen johdosta
-käytetty primäärissä artroosissa, revisiokirurgiassa, reisiluun kaulan murtumissa, tulehduksellisissa nivelsairauksissa, dysplastisissa lonkkamaljakon sairauksissa ja konversioartroplastioissa.

3. Totaaliproteesit
-indikaatiot: artroosi, nivelreuma
A. sementilliset
B. sementittömät: yleensä potilaille, joilla hyvä luuaines ja luunmuodostuskyky


LONKKAPROTEESIN ASENNON ARVIOINTI

1.Lonkkamaljakon lateraalinen avautuminen

Arvioidaan AP suunnan proteesilantiokuvasta. Referenssilinjana pidetään horisontaalista linjaa tuber ossis ichiin kautta. Acetabulumkomponenttien välistä vaihtelua esiintyy, mutta abduktiokulman tulisi olla 35-55 astetta. Puhutaan ns safety zone-alueesta, jonka sisäpuolella luksaatiofrekvenssi on vähäisempi kuin ulkopuolella.

2.Proteesin pään mediaalisuus

Arvioidaan vertaamalla esimerkiksi terveeseen puoleen. Protruusiota eli acetabulumkomponentin painumista sisäänpäin tarkkailtava erityisesti RA:ssa, Pagetin taudissa ja osteomalasiassa.
Jos proteesikuppi ei ole riittävän mediaalinen, on femurkomponentin dislokaatiovaara lisääntynyt. Erityistä huomiota tulee kiinnittää mahdollisen polyetyleenikuluman toteamiseen. Kuluma acetabulumkomponentin ja femurkomponentin caputin välisessä tilassa aiheuttaa caputin työntymisen ylöspäin kupissa.

3.Gluteus medius ja iliopsoas lihasten pituus

Proteesin asentamisen jälkeen voidaan arvioida em lihasten venyttymistä transiskiaalista linjaa hyväksi käyttäen. Gluteuksen venytysasteesta antaa käsitystä troc majorin korkeuden ja vastaavasti iliopsoaksen troc minorin korkeuden vertailu preoperatiiviseen tilanteeseen nähden. Lihasten voima on vahvimmillaan niiden oikeassa pituudessa. Jos lihakset ylivenyttyneitä, voivat spasmata ja jos liian vähän venyttyneitä, tehottomia.

4.Anteversio

Arvioidaan läpiammutusta kuvasta. Verrataan acetabulumkomponentin avautumiskulmaa arviotuun kohtisuoraan linjaan. Normaalisti 5-15 astetta. Varsiosan tulisi olla neutraaliasennossa femurin medullassa.

5.Femoraalisen komponentin asento

Mielummin enemmän valguksessa kuin varuksessa. Valgusasennossa proteesin yläpää nojaa reisiluun lateraaliseen kuorikerrokseen ja alapää mediaaliseen kuorikerrokseen.


NORMAALIT RADIOLOGISET MUUTOKSET

Ajan kuluessa tapahtuu muutoksia varsinkin sementittömien endoproteesien ympärillä olevassa luussa. Näitä ei saa sekoittaa proteesin irtoamiseen.

1.Proximal stress shielding
-proteesin aiheuttama kuormitusmuutos ohentaa luuainesta proteesin proksimaaliosasta

2.Femurkomponentin proksimaalipään ympärillä näkyvä skleroottinen 1-2mm kirkastuma

3.Endosteaalinen skleroosi proteesin distaalisessa kärjessä ja lateraalisesti

4.Heterotooppinen luun muodostus proteesin kaulan lateraalipuolelle
(heterotopic=virhesijainti)

5.Femurin distaalipään cortexin paksuuntuminen

6.Beningni periostireaktio

LONKAN TEKONIVELLEIKKAUKSEN KOMPLIKAATIOT

Endoproteesirekisterin aineisto 3/2000:
Suomessa tehtiin v.98 5848 lonkan totaaliendoproteesileikkausta. Näistä primaarioperaatioita oli 4750 ja revisioita 1098. Uusintaoperaation syynä oli useimmiten proteesin irtoaminen.

- Irtoaminen (molemmat) 180 kpl
- Irtoaminen (proks komp) 285
- Irtominen (dist komp) 265
- Infektio 67
- Luksaatio 93
- Proteesin asentovirhe 20
- Luun murtuma 29
- Proteesin murtuma 16
- Muu syy 83
- YHT 1038
- Uusinnan syy puuttuu 60

ASEPTINEN IRTOAMINEN / LIIKKUMINEN

Irtoamisprosessi itsessään on mekaaninen ja biologinen.
Mekaanisella irtoamisella tarkoitetaan kuormitusvomien aiheuttamaa irtoamista.
Biologisella irtoamisella tarkoitetaan metallin ja muovihierteen aiheuttamaa vierasesinereaktioita. Sen merkitys kasvanut tekonivelten muotoilun parantuessa. Komponenttien ympärillä olevat magrofaagit erittävät luuta resorboivia aineita: TNF, interleukiini-1B, prostaglandiin E2.

Sementittömien komponenttien irtoamisen arviointi on sementillisiä vaikeampaa. Kirkastumavyöhykkeet ovat proteesikomponenttien ympärillä tavallisempia, ja ilman viitettä irtoamisesta kirkastumavyöhyke voi leventyä jonkin verran seuranta-aikana (ei kuitenkaan yli 2mm). Linjan luunpuoleisessa ääriviivassa on ohut skleroottinen reuna.

Acetabulumkomponentin irtoamiseen viittaavat:
-ympäröivän sementin murtuminen ja protruusio (ei kirkastumalinjaa)
-kirkastumavyöhykkeen lisääntyminen yli 2mm varsinkin acetabulumkomponentin mediaaliosissa
Ohuet alle 2mm kirkastumalinjat luu-sementtirajalla varsinkin kupin kraniaali- ja kaudaalireunoilla ovat yleisiä ja voidaan nähdä ensimmäisen kerran puolen vuoden kontrollikuvissa. Eivät viittaa irtoamiseen.
-sementittömissä acetabulumkomponenteissa tärkeä viite irtoamisesta on sen liikkuminen ylöspäin tai kallistuminen

Femurkomponentin irtoamiseen viittaavat:
-varusvirheasento
-femurkomponentin murtuminen
-sementin murtuminen
-kirkastumavyöhykkeen leventyminen yli 2mm
-sementin "karkaaminen" yli 50 % varren ympäriltä
-femurkomponentin painuminen alaspäin (yli 10mm merkittävää)

PERIOSTIREAKTIO
-sementillisissä proteeseissa merkki liikkumisesta
-sementittömissä ei välttämättä patologinen vaan liittyy uudisluumuodostukseen


PARTIKKELITAUTI
Laaja-alainen kuoppamainen resorptio femoraalikomponentin ympärillä tai lyyttiset leesiot asetabulumkomponentin ympäristössä. Vierasesinereaktio sementille, metallille tai polyetyleenille aiheuttaa granulomatoottisen reaktion ja johtaa osteolyysiin. Revisiokirurgiaa ajatellen tämä olisi tärkeää diagnosoida ennen kuin prosessi aiheuttaa laajaa luun hajoamista


INFEKTIOT
Proteesi-infektiot ovat merkittävästi vähentyneet parantuneiden leikkaustekniikoiden ja profylaktisten antibioottisen käytön ansiosta. Altistavia tekijöitä ovat mm aikaisempi lonkkaleikkaus, reuma, steroidilääkitys ja obesiteetti. Syvien infektioiden esiintyminen on 1-2 % reviisiokirurgiassa ja 0.5% primaarilonkkaoperaatioissa. Infektion toteaminen radiologisesti on epätarkkaa. Tärkeimpinä merkkeinä voidaan pitää luuresorptiota (endosteal scalloping) ja periostireaktio.
Luuresoptio: sensitiivisyys 47 %, spesifisyys 96 %
Periostireaktio ja uudisluumuodostus : sensitiivisyys 25 %, spesifisyys 92 %


LUKSAATIO
Luksaatioriski on suhteellisen harvinainen komplikaatio ( 3 %). Lonkka luksoituu useimmin posteriorisesti (fleksio, adduktio, sisärotaatio) esim istuessa. Posteriorinen luksaatio liittyy useimmiten posterioriseen avaukseen sekä komponentin liian vähäiseen anteversiokulmaan. Anteriorinen luksaatio(ekstensio, adduktio, ulkorotaatio) on harvinaisempi ja liittyy yleensä anterioriseen avaukseen sekä komponenttien liialliseen anteversioon. Superiorinen luksaatio on kaikkein harvinaisin komplikaatio ja johtuu acetabulumkomponentin liian vertikaalisesta asennosta.
Muita luksaatiolle altistavia tekijöitä ovat:
- operaation ajankohta
Luksaatio yleisempää leikkauksen jälkeisinä ensiviikkoina, koska tällöin tukea antavat pehmytosakudokset heikoimmillaan.
-eri avaustekniikat
Posterioriseen avaukseen liittyy 2-4 kertainen riski luksaatioon kuin anterolateraaliseen tai transtrokanteeriseen.
-sukupuoli
Luksaatiota vaikuttaa esiintyvän naisilla noin kaksi kertaa useammin kuin miehillä.
-aiempi lonkkaleikkaus
Suurin luksaatiofrekvenssi on potilailla, joille on tehty reviisio luksaatiotaipumuksen vuoksi.

Toistuva luksaatio herättää epäilyn vierasesineen joutumisesta proteesikomponenttien väliin (luuta, rustoa, pehmytkudosta, sementtiä).

TROCANTER MAJORIN AVULSIO / LUUTUMATTOMUUS
Leikkaustekniikasta riippuen saatetaan joutua tekemään trokanterosteotomia.Trocanter pyritään fiksoimaan, koska siihen kiinnittyvän gluteus medius lihaksen merkitys on tärkeää lonkan funktion kannalta. Trocanter luutuu 95 % potilaista 6-12 vkon kuluessa. Trocanter majorin murutumat ovat suhteellisen yleisiä ja voivat tapahtua vuosia osteotomian parantumisen jälkeenkin. Avulsoitunutta trokanteria ei tarvitse operoida, jos sen dislokaatio on alle 2cm ja lonkan funktio säilyy kohtuullisena. Sen sijaan operaatio on välttämätön, jos dislokaatio on merkittävä ja siitä aiheutuu kipua tai ontumista.

HETEROTOOPPINEN UUDISLUU MUODOSTUS
Normaali ilmiö, mutta 2-5 % potilaista uudisluumuodostus on voimakasta ja haittaa lonkan liikettä. Ilmiö nähtävissä jo puolen vuoden kuluttua operaatiosta. Yleisempää potilailla, joilla ankyloiva spondyliitti, DISH, osteoartriitti (mies potilaat), aiempi operaatio tai kirurginen trauma operaation yhteydessä.

Morreyn luokitus AP-suunnan kuvasta:
LUOKKA 1:alle 5mm uudisluuta trocanter majorin ja acetabulumin välissä
LUOKKA 2:uudisluumuodostus alle 50 % troc majorin ja acetabulumin välisestä etäisyydestä
LUOKKA 3:uudisluumuodostus yli 50 % " " " "
LUOKKA 4:ankyloosi

MURTUMAT

1.INTRAOPERATIIVISET
Yleisin on femurin murtuma. Osteoporoottinen luu on altistava tekijä. Femurin murtumat korjataan yleensä metallivaijerilla (Dall-Miles).
2.POSTOPERATIIVISET
Femurin postoperatiiviset murtumat voivat ilmaantua suhteellisen pienen trauman yhteydessä. Acetabulummurtumaa edeltää esim kupin protruusio, jos suoliluun seinämä on ohut tai siinä on kookkaita acetabulumkystia.
3.RASITUSMURTUMAT
Os pubiksen, sakrumin tai alaraajan rasitusmurtumat yleisimpiä. Varhaisdiagnostiikassa voi auttaa isotooppi kartoitus.

SEMENTTIKOMPLIKAATIOT
Sementtiä voi joutua pikkulantion alueelle, mikäli acetabulumin seinämä vaurioituu leikkauksen aikana. Tästä voi aiheutua hematuriaa, iskiashermon ärsytystä, ohutsuolitukos, virtsarakkofisteli tai pseudoaneyrysma a iliaca eksternaan.

POLVI

TOTAALIPROTEESIN ARVIOINTI NATIIVIKUVISTA

1.AP-suunta: tibiakomponentin yläpinta on 90 +,- 5 astetta tibian diafyysin suuntaan nähden, optimaalisesti 2-3 astetta varuksessa.
Sivukuva: kohtisuoraan tibian pituusakselin kanssa tai vähän taaksepäin kallellaan (max 10 ast)
Tibiakomponentin ei pitäisi ylittää leveydeltään tibian reunoja., koska tämä voi johtaa kivuliaaseen periproteettiseen bursan muodostukseen. Em komplikaatio yleisin anteriorisesti liian leveissä komponenteissa. Alle 2 mm kirkastumalinjat AP-suunnassa tibiakomponentin lateraalireunoilla ovat beningnejä, eivätkä viittaa irtoamiseen.

2.AP-suunta: femurkomponentin asento hyvä, jos se sijaitsee 4-11 astetta valguksessa femuriin nähden, 7 astetta optimaalinen.
Sivukuva: femurkomponentti +,- 5 astetta reisiluun varren kanssa kohtisuoraan. Femurkomponentin koko oikea, jos sen anteriorinen reuna jatkuu ilman pykälää femurin cortexiin. Beningnejä alle 2 mm kirkastumalinjoja nähdään sivukuvassa komponentin ant ja post proksimaalisissa reunoissa

3.Epäsymmetrinen nivelraon leveneminen viittaa ligamenttirakenteiden instabiliteettiin

4.Mekaanisen akselin tulisi kulkea proteesipolven keskeltä tai jkv mediaalisesti, polvessa tulisi olla 4-7 asteen valguskulma. Femurissa anatominen valgus n 6 astetta mekaaniseen akseliin nähden ja tibian tulisi olla lähes neutraaliasennossa.

5.Nivelen korkeuden muutos vaikuttaa yleensä epäedullisesti polven ekstensorimekanismiin:
pre- ja postoperatiivisista kuvista voidaan vertailla tuberositas tibian ja tibian päätelevyn ja tuberositas tibian ja tibiakomponentin nivelpinnan välistä etäisyyden muutosta, parhaat tulokset muutoksen ollessa 8mm tai vähemmän.

6.Patellan korkeutta voidaan arvioida mittaamalla etäisyys tibiakomponentin yläreunasta patellaimplantin alareunaan: tulisi olla 10-30mm. Jos AP-suunnassa patellaimplantti leveämpi kuin alkuperäinen patella, voi aiheutua retinaculumin paineen kasvamista (oireina mm kipu ja patellan virheasento).

ASEPTINEN IRTOAMINEN

Kuten lonkassa, seurannassa on tarkkailtava luu-sementti, proteesi-luurajalla olevaa kirkastumalinjan lisääntymistä. Lisäksi proteesin vajoaminen tai asennon muutos viittaavat irtoamiseen. Sementittömissä polviproteeseissa voidaan myös nähdä 1-2 mm kirkastumalinjoja proteesin ja luun välissä ilman viitettä proteesin irtoamisesta.

Tibiakomponentti irtoaa paljon useammin kuin femurin puoleinen. Irrotessaan tibiakomponentti yleensä kallistuu varusasentoon ja painuu syvemmälle mediaalisesti. Prosessin edetessä voi tapahtua mediaalisen tibiakondyylin painumista, polyetyleenin kulumista. PARTIKKELITAUTI myös poliviproteesikomponenttien ympärillä mahdollista.

KULUMINEN

Polyetyleenin kuluminen on yleinen myöhäiskomplikaatio, erityisesti polyetyleenipäällysteisissä metallikomponenteissa, joissa nonkongruentit nivelpinnat. Tibiakomponentin mediaali- ja posterioripinnat, sekä patellakomponentti ovat herkimpiä kulumiselle. Kulumiseen viittaa komponenttien välimatkan lyheneminen. Jos kuluminen on epäsyymetristä, voi ilmaantua varus/valgus deformiteettia tai patellan kallistumista. Kulumisen seurauksen polyetyleeni voi irrota metallista.

EKSTENSORIMEKANISMIN DYSFUNKTIO

Patellakomponentin komplikaatiot ovat kaikkein yleisimpiä ja esiintyvät useimmiten 1-2 vuotta operaation jälkeen. Johtavat polven ekstensorimekanismin huononemiseen.

1. Polyetyleenipäällysteen kuluminen tai irtoaminen metallista (suurin osa metallikomponenteista päällystetty polyetyleenillä)
2. Patellan luksoituminen /subluksoituminen (yleisintä lateraalisesti) parhaiten arvioitavissa patellaprojektiosta
3. Metalli voi hajota tai kulua hankautuessaan femurkomponenttiin, metallista voi irrota kappaleita
4. Patellan rasitusmutuma
5. Quadriceps- tai patellajänteen repeäminen

PERIPROTEETTISET MURTUMAT
-suhteellisen harvinaisia, yleisimmin distaalisen femurin alueella. Insidenssi 1.2-3 %.
Suprakondylaariset murtumat tavallisimpia, mutta raportoitu myös kondylaarisia. Osteopenia on merkittävä riskitekijä.Itse komponenttien murtumat ovat harvinaisia.

INFEKTIOT

Syvät infektiot ilmaantuvat yleensä yli 6 kk kuluttua operaation jälkeen. Primaarioperaatioissa infektioriski ad 0.5 % ja reviisiokirurgiassa ad 9 %.Yleisimmät aiheutajabakteerit ovat Staphylococcus aureus (64%), Pseudomonas aeruginosa (12%), Escherichia coli (5%), anaerobiset bakteerit (6 %) ja muut (13 %). Krooniset, vähäoireiset infektiot ovat tavallisempia kuin akuutit, fulminantit infektiot. Potilailla voi olla lieviä tai kohtalaisia oireita ja ainoa poikkeava laboratoriolöydös saattaa olla koholla oleva lasko (LA).

Natiivikuvalöydös voi olla normaali tai siinä näkyy viitteitä irtoamisesta. Osteolyysi ja periostireaktio ovat viitteellisiä, mutta eivät diagnostisia. Aspiraationäyte tekonivelestä on hyvä diagnostinen infektion varmistusmenetelmä.

Oleellista molempien proteesien arvioinnissa on vertailla kuvia vuosi (puolivuosi) leikkauksen jälkeen otettuihin kuviin. Jos kirkastumavyöhyke yli 2mm on ilmaantunut tämän jälkeen, proteesi on todennäköisesti liikkunut. Jos jo yksi (puolivuotiskuvissa) todetaan 1,5-2 mm rako, eikä se myöhemmin ole muuttunut, proteesi ei ole liikkunut!

LÄHTEET:

Bergvist TH:Imaging atlas of orthopedic appliances and prosthesis:309-324,443-524.
Allen AM,Ward WG,Pope TL Jr:Imaging of total knee artroplasty.Radiol Clin North Am 33:289-304,1995.

Griffiths HJ, Priest DR,Kushner D:Total hip replacement and other orthopedic hip procedures.Radiol Clin North Am 22:267-288,1995.

Standertskjöld-Nordenstam C-G,Kornamo M,Laasonen EM,Soimakallio S,Suramo I:Kliininen radiologia,1998:155-161.

Manaster BJ:Handbook of skeletal radiology,1997:293-299.

Engh GA,Ammeen DJ:Classifcation and preoperativa radiocraphic evaluation:knee. Orth Clin North Am 29:205-217,1998.

Bassam AM,Masterson EL, Duncan CP:The classification and radiographic evaluation of bone loss in revision hip arthroplasty.Orth Clin North Am 29:219-227,1998.