haku palaute sivukartta

 

Sairaalalääkäriseminaari 02.03.2000
Sl Lamminen Marko HYKS/ HUS
Ohjaaja; Rtg ylil. Juhani Ahovuo KS  

Intra-artikulaariset murtumat

Johdanto

-Nivelpintojen ja niihin ulottuvat murtumat ovat kroonisten post-traumaattisten niveloireiden yleisiä syitä. Tämän vuoksi niveltraumoissa olisi pyrittävä jo primaarivaiheessa tarkasti selvittämään nivelen rakenteiden ja nivelpintojen kunto.

-Riittävän perusteellinen primaarivaiheen diagnostiikka edellytys laadukkaalle hoidolle ja pitkäaikaisongelmien ehkäisylle.

-Akuutit, yksinomaan nivelpintojen murtumat kulkevat tyypillisesti nivelpintojen suuntaisesti rajoittuen nivelrustoon (chondraaliset murtumat) tai subchondraaliseen luuhun ( osteochondraaliset murtumat). Ne tulisi erottaa muista juksta-artikulaarisista murtumista, joissa murtumalinja ulottuu nivelpintaan asti.

-Radiologin tulisi auttaa kliinikkoa vamman laadun ja laajuuden tarkalla kuvailulla, sekä olla tietoinen eri kuvantamismenetelmien mahdollisuuksista ja rajoituksista niveltraumoissa.

Nivelpinnan anatomia

-Nivelpinta on hyaliiniruston peittämä. Hyaliinirusto on avaskulaarista (myös hermotonta), minkä vuoksi sen vauriot paranevat huonosti muihin pehmytkudoksiin verrattuna. Hyaliiniruston ominaisuudet (elastinen, kulutusta kestävä) johtuvat sen varsin monimutkaisesta, mutta hyvin järjestäytyneestä rakenteesta. 20-40% nivelrustosta koostuu makromolekyyleistä  (collageeni, proteoglykaanit, muut proteiinit), vettä 60-80%.

-Nivelrusto jaetaan neljään kerrokseen; superficielli, transitionaalinen, syvä kerros sekä kalsifioitunut kerros (kuva). Ruston alla on subchondraalinen luulevy (paksuutta 0.1-0.3mm), johon rusto on tiukasti kiinnittyneenä. Tämän alla hohkaluu. Subchondraalisesti ei ole corteksia.

-avaskulaarisuudesta johtuen nivelpinnan traumoissa ei tapahdu normaalia paranemista (nekroosi,inflammaatio, arpeutuminen) jollei myös subchondraalinen luulevy ole vauriotunut sallien veren komponenttien pääsyä trauma-alueelle. Tylppä rustovamma voi johtaa ruston pehmenemiseen, degeneraatioon,arthroosiin.

Murtumien luokittelu

-Murtumat voidaan jakaa ´klassisiin´ juksta-artikulaarisiin murtumiin joissa  murtumalinja ulottuu nivelpintaan. Pelkästään nivelpintaan liittyvät murtumat voidaan jakaa subchondraalisiin murtumiin, joissa nivelrusto on ehjä sekä chondraalisiin ja osteochondraalisiin murtumiin. Luokittelu perustuu scopia- MRI- ja natiivikuvalöydöksiin (kuva 1 , taulukko 1).

-Em. murtumatyyppejä voi olla periaatteessa missä tahansa nivelessä, ja niistä on esitetty useita muitakin luokitteluja.

Vammamekanismit

-Murtuman vammamekanismina voi olla suora isku, impaktio, nyrjähdys, luksaatio, subluksaatio,dislocaatio, voimakas kierto- tai  vääntöliike tms. Trauman vaikeusaste riippuu vammamekanismista, potilaan iästä yms. Kliinisinä oireina voi olla kivun ja liikerajoituksen lisäksi akuutti hydrops (hemarthron), nivelen instabiliteetti. Oireet voivat aluksi olla myös varsin vähäisiä ja epämääräisiä.

-Määritelman mukaan osteochondraalinen  (transchondraalinen) murtuma on seurausta kahden nivelpinnan iskeytyessä toisiaan vasten johtaen subchondraalisten luurakenteiden murtumiseen. (Osteochondrosis dissecans muutos puolestaan muodostuu subchondraalisen luun mennessä nekroosiin, seurausta edellisestä?)

Tilastotietoa

-Osteochondraaliset murtumat ovat yleisempiä nuorilla alle 25 vuotiailla , puhtaasti chondraaliset vanhemilla.

- Pelkästään nivelpintoihin rajoittuvissa murtumissa yleisimmät vauriopaikat ovat talus, femoraalikondyylit sekä patella, mutta periaatteessa mikä tahansa nivel voi olla kohteena (olkapää, lonkka, ranne).

- Esimerkiksi polven akuutissa hemarthroosissa on arthroscooppisesti löydetty chondraalisia tai osteochondraalisia murtumia 9-20%:lla potilaista. Täydelliseen ACL-ligamentin rupturaan liittyy 40-60% subchondraalinen,chondraalinen tai osteochondraalinen vaurio MRI:ssä. Tuolloin vaurio sijaitsee  yli 80%:sti femurin lateraalikondyylissä. Osteochondraaliset tai chondraaliset murtuma ilman merkittävää meniskoligamnentaalista vauriota harvinaisia ( < 4 %).

- Nilkan nyrjähdyksissä taluksen osteochondraalisten murtumien insidenssi on 2-6%.

- Klassisessa, lateraalisessa patellaluksaatiossa patellan mediaalisen reunan iskeytyessä femurin lateraalikondyyliin on arthroskooppisesti nähty tuoreeltaan rustovaurio 71 %:lla. Näistä 94%:lla oli osteokhondraalinen murtuma.

-koska esim. polvivammoissa voi olla sekä meniski-, että ligamenttivamma, mutta myös nivelpinnan vaurio, saattaa osa traumamuutoksista jäädä vaille huomiota, mikäli kuvantaa ei tehdä riittävästi. Kliininen tutkimus yksinään on riittämätön chondraalisten ja osteochondraalisten vaurioiden selvittämisessä ( sens. 15%).

Kuvantaminen

Natiivikuvaus
-Natiivikuvaus on aina niveltrauman perustutkimus. Sillä voidaan diagnosoida juksta-artikulaariset murtumat varsin pitkälle. Erittäin hyväasentoiset murtumat eivät kuitenkaan aina näy primaarikuvissa (esim. scaphoideum, tibian plateau).

- Yksinomaan nivelpintaan rajoittuvista murtumista edes teoriassa näkyvät vain osteochondraaliset murtumat. Subchondraaliset tai chondraaliset traumamuutokset eivät näy.

-Kuvien hyvä laatu ja oikeat projektiot diagnostiikan perusta, lisäkuvat tilanteen mukaan.

-Juksta-artikulaarisissa murtumissa tärkeää kuvata murtumafragmenttien määrä, asento ja nivelpinnan status.

-Osteochondraalisissa murtumissa voidaan nähdä irtofragmentti, nivelpinnan epätasaisuus tai poikkeavaa tiiviyttä/ lyyttisyyttä  subchondraalisessa luussa. Irronneen luufragmentin lähtökohta ei aina näy.

-Osteochondraalisissa murtumissa irtofragmentti on yleensä kookkaampi, kuin mitä natiivikuvauksen perusteella näyttää,koska vain osa irtokappaleesta on rtg-positiivista. 

-Joskus ainut viite murtumasta primaarivaiheessa on pehmyt-turvotus tai hydrops, esim kyynärnivelessä ns fat pad sign.

-Lipohemarthroosissa (vahva viite intra-artikulaarisesta murtumasta) horisontaalisuuntaisin sätein otetussa kuvassa voidaan nähdä ns. rasva-neste rajapinta. Tämä ilmiö voidaan nähdä myös puhtaassa hemarthroosissa verisolujen sakkautuessa- erottuessa seerumista. 2 päällekäistä rajapintaa spesifimpi lipohemarthroosin suhteen.

Esimerkkejä:

-Nilkaa kuvatessa otetaan suora etu –ja sivukuvan lisäksi lievä sisäviisto projektio (mortise view), jotta talofibulaarinen nivelrako näkyisi avoimena jolloin taluksen lateraalinen rauna näkyy hyvin. Taluksen lateraalisen osteochondraalinen murtuma yleensä kuorimainen (inversio vamma), mediaalinen enemmän kraaterimainen (eversiovamma). Osteochondraalisista taluksen murtumista 70% diagnosoitavissa natiivikuvin.

-Patellan luksaatiossa patellan aksiaalikuva (skylinen wiew) tärkeä koska siinä näkyvät parhaiten femurin lateraalikondyylin anteriorinen nivelpinta ja patellan nivelpinta. 70 %:ssa defekti on patellan mediaalisessa nivelpinnassa.  Jos otetaan polven kaikki neljä projektiota (ap,sivu, skyline, tunneli) nivelpinnan vauriodiagnostiikassa osuvuus vain 32%.

-Olkapäässä Bankartin murtuma glenohumeraalinivelen anteriorisen luksaation seurauksena

Konventionaalinen tomografia ja arthografia

-´Höyrytomo´ alkaa olla historiaa, ei näytä subchondraalisia eikä chondraalisia murtumia.

-Auttaa pienten muutosten löytämisessä, mutta omaa heikon kontrastin ja resoluution.

-Arthografiassa periaatteessa näkyvät nivelpinnan defektit ja intra-artikulaariset chondraaliset ja osteochondraaliset defektit sekä irtokappaleet, menetelmä on kuitenkin käytännössä historiaa.

Luuston gammakuvaus
-Erittäinen sensitiivinen trauman olemassaolon suhteen, mutta ei anna riittävästi tietoa vamman laadusta

-Rtg-negatiivisissa rasitusmurtumissa 2-vaiheinen gammakuvaus MRI:tä sensitiivisempi.

CT
-Klassisissa intra-artikulaarisissa murtumissa ct on erittäin hyvä selvittämään murtuman laatua mm. alueilla,joissa natiivikuvaus ei anna aina riittävästi tietoa, esim. calcaneus, acetabulum, tibia, olkapää (clenoidi).

-Aksiaalinen kuvaussuunta on tulkinallisesti hieman onglmainen, mutta nykyisin käytössä olevat 2D- ja 3D- reformointimahdollisuudet ovat helpottaneet tätäkin.

-Osteochondraalisissa murtumissa (irtofragmentit) ct on hyvä. Puhtaasti chondraaliset defektit eivät näy, koska nivelruston ja nivelnesteen välilläei oleriittävästi kontrastia ( ct-artro).

MRI
-mangneettikuvauksella nähdään suoraan nivelrusto, muut pehmytkudokset (meniskit,ligamentit), nestekertymät sekä subcondhraalinen hohkaluu ja sen mahdollinen ödeema sekä tietysti murtumat.

-Perinteisissä T1- ja T2- painotteisissa SE (spin-echo) sekvensseissä anatomia ja murtumat näkyvät hyvin, samoin hohkaluun ödeema. Nivelrusto molemmissa heikkosignaalista. T1:ssa nivelruston ja nivelnesteen välillä ei riittävää kontrastia. T2:ssa nivelruston vauriot näkyvät runsas-signaalisina muutoksina, ruston reunan epätasaisuutena. Arthroosi aiheutta erotusdiagnostisia ongelmia.

-Nivelruston tilaa näyttää paremmin uudemmat sekvenssit; gradientti echo (GE), turbo spin echo (TSE) ja short tau inversion recovery (STIR).

-Niveltraumoissa MRI:ssä näkyvä luuytimen signaalipoikkeavuus ( bone bruises) edustaa histopatologisesti hohkaluun mikromurtumia, verenvuotoa ja ödeemia.

-Impaktiotyyppisissä traumoissa ödeemaa nähdään enemmän kuin avulsiotyyppisissä murtumissa.

Ultraääni
-käytännössä myöhäisongelmien selvittelyssä

-UÄ-tutkimuksella  pystytään  varsin varmasti löytämään sekä chondraaliset että osteochondraaliset intra-artikulaariset irtokappaleet . Olkapäässä Hill-Sachs defekti näkyy myös varsin luotettavasti.

Hoidosta ja ennusteesta

-Yleisesti pyritään ehkäisemään kroonisten nivelkipujen, arthroosin ja liikerajoitusten synty ja palauttamaan nivelen normaali funktio

-Juksta-artikulaarisessa murtumassa murtumat pyritään fiksoimaan eksaktiin asentoon, jotta nivelpintaan ei jäisi pykälää, mikä voi johtaa arthroosin kehittymiseen. Hoitolinjat määräytyvät ko. nivelen, kokonaisvaurion luonteen, potilaan iän ym. seikkojen perusteella.

-Osteochondraalisissa ja ja chondraalisissa murtumissa fragmentit pyritään kiinnittämään paikoilleen arthroscooppisesti. Kudosmateriaali, mitä ei saada fiksoitua poistetaan. Vauriokohta voidaan ´porata´, jotta leesiokohdan granulaatio ja arpeutuminen (fibrocartilaginous bridging) tapahtuisi.

-Autologisia, ostechondraalisia siirteitä käytetty

-MRI:ssä todetut subchondraaliset murtumat, joissa nivelrusto näyttää ehjältä eikä arthroscopiassakaan näy rustovauriota, saattavat johtaa ennenaikaisen nivelkuormituksen alkaessa subchondraalisen luun pettämiseen ja rustovaurioon.

-Ns. ´bone bruises´ muutokset paranevat ilman nivelpinnan vauriota.

-Yleinen ohje, että veripolvi, jonka syy ei näy natiivitutkimuksissa pitäisi aina tähystää saattaa jatkossa muuttua primaaristi MRI kuvauksen indikaatioksi. Mm. subchondraaliset murtumat eivät näy arthroscooppisesti. Sama asia koskee myös muita niveliä mm. nilkkaa.


Lähdekirjallisuus:  
        
                  
Imagin of acute injuries of the articular surfaces (chondral, osteochondral and subchondral fractures). K. Bohndorf. Skeletal Radiology 1999;  28: 545-560

Synovial Joints: Evaluation of intra-articular Bodies with US. D.A. Frankel et al.

Radiology 1998; 206:41-44.

Knee and Shoulder Fractures: Association of fracture Detection and Marrow Edema on MR Images with Mekanism of Injury. W.E: Palmer et al. Radiology 1997; 204:395-401

Injuries at the articulating surfaces of bone (chondral,osteochondral,subcondral fractures and osteochondrosis dissecans) K. Bohndorf. European Journal of Radiology 1996; 22: 22-29.

Fluid-Fluid Levels in Injured Knees: Do they Always Represent Lipohemarthrosis.

Radiology 1996; 198: 499-502.